Comentario del Autor: Dr. David Fernández Vázquez

En pacientes de práctica clínica real, la implementación de los tratamientos con evidencia pronostica en los ensayos clínicos, y a su vez recomendados por las guías de actuación clínica, producen una mejoría pronostica con disminución de la mortalidad total y de la muerte súbita. Dichos hallazgos se observan tanto en pacientes con clase funcional avanzada (New York Heart Association III-IV) como en mejor clase funcional (New York Heart Association II).

En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se ha demostrado en ensayos clínicos que diferentes terapias reducen la mortalidad. A pesar de que el uso de estas terapias se encuentra bien establecido en las guías de actuación clínica, su incorporación a la práctica clínica diaria ha sido lenta. Esto es debido en parte a la inercia terapéutica de los profesionales, pero también a que los pacientes de los ensayos clínicos son distintos de los pacientes de la práctica clínica real.

El objetivo de nuestro estudio era evaluar el efecto en la mortalidad y en los diferentes tipos de muerte de la incorporación de tratamientos con evidencia pronostica en poblaciones de la práctica clínica real. Para ello se estudiaron a 2.351 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (fracción de eyección <40%) procedentes de dos registros prospectivos multicéntricos MUSIC (n=641, 2.003–2.004) y REDINSCOR I (n=1.710, 2.007–2.011). Se utilizaron descriptores para las variables de estudio y para la mortalidad y tipo de muerte idénticas en ambos registros y se realizó un seguimiento medio de 48 meses.

Los pacientes del registro REDINSCOR I, que era más contemporáneo, recibieron con mayor frecuencia tratamientos basados en la evidencia: betabloqueantes (85% vs 71%, p<0,001), antialdosterónicos (65% vs 44%, p<0,001), desfibrilador automático implantable (19% vs 2%, p<0,001) y terapia de resincronización (7,2% vs 4,8%, p=0,04). La población más contemporánea presentó menos muerte súbita (6,8 frente al 11,4%; p<0,001). Dada la naturaleza no aleatorizada del estudio, se realizó un ajuste por puntuación de propensión, obteniendo 2 poblaciones comparables que solo diferían en los tratamientos recibidos (cada una de ellas de 575 pacientes): la población más contemporánea presentó menor riesgo de muerte total (HR=0,70; IC95%, 0,57-0,87; p=0,001) y de muerte súbita (sHR=0,46; IC95%, 0,30-0,70; p<0,001).

Además, la reducción de la mortalidad y la muerte súbita se observó a separar las poblaciones por subgrupos de clase funcional, con una disminución de la muerte súbita en el registro más contemporáneo tanto en clase funcional de la New York Heart Association II (36,7% vs 25,3%; p<0,012) como en clase funcional III-IV (31,6% vs 18,0%; p<0,001). Para confirmar el impacto de los diferentes tratamientos, excluimos en el análisis estadístico de forma secuencial a la población con terapia de resincronización y con desfibrilador, persistiendo la mejoría en la mortalidad total y en la muerte súbita en la población más contemporánea asociada exclusivamente a la mejora del tratamiento farmacológico.

Por tanto, concluimos que en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, la mejoría terapéutica se asoció con una menor mortalidad, debida principalmente a una reducción en la muerte súbita.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Cambio en la causa de muerte e influencia de la mejora terapéutica con el tiempo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.

Comentario del Dr. David Fernández Vázquez

Dr. David Fernández Vázquez

Licenciado en Medicina por la Universidad de Murcia. Residente de 5º año de Cardiología en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

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