Diseño de estudio en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y disfunción renal, en el que se plantean dos estrategias de uso de diuréticos, en función de los valores del CA125, frente al manejo convencional.
La disfunción renal aguda secundaria a una descompensación de insuficiencia cardiaca, es una complicación frecuente y se conoce como síndrome cardiorrenal tipo 1. Esta alteración aumenta la estancia hospitalaria, empeora el pronóstico tanto a corto como largo plazo y dificulta el inicio y uso a dosis óptimas de algunos de los principales fármacos en la insuficiencia cardiaca como son los IECA, los ARA-II, los INRA y los ARM. Sin embargo, a día de hoy, aunque la evidencia sobre el mejor tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda sigue siendo escasa, los diuréticos constituyen uno de los pilares fundamentales. A pesar de ello, no existen pautas claras establecidas sobre su manejo y es habitual el que el uso de estos se asocie con empeoramiento de la función renal, aunque en otros casos se observe mejoría. Estas respuestas divergentes al tratamiento diurético podrían explicarse, al menos parcialmente, por parte del mecanismo fisiopatológico conocido subyacente al daño renal en la insuficiencia cardiaca aguda. En este se observan fundamentalmente dos situaciones: una donde predomina un componente de bajo gasto, al que se puede asociar una vasoconstricción y redistribución de la volemia, todo ello produciendo hipoperfusión renal; y otra donde el papel principal es la congestión renal (venosa, intraabdominal y de la presión hidrostática de la vena renal). Habitualmente en la primera situación los diuréticos empeoran la función renal mientras que en la segunda la mejoran. Sin embargo, saber en qué situación de las dos nos encontramos es un reto clínico en la práctica diaria. El antígeno carbohidratado 125 (CA125) es una glicoproteína sintetizada por las células epiteliales serosas y ha sido ampliamente usado en relación con el cáncer de ovario. Recientemente también se ha relacionado con la sobrecarga hídrica producida en la insuficiencia cardiaca y podría ayudar en el manejo diurético. Cabe destacar que este biomarcador es barato, su medición está estandarizada, tiene una vida media larga, no se ve afectado por la edad ni la función renal y está ampliamente disponible. Por todo lo anteriormente comentado, los autores plantean un estudio multicéntrico, abierto y paralelo en el que los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y niveles de creatinina 1.4 mg/dL serán aleatorizados a dos estrategias: tratamiento con diuréticos estándar o basado en los niveles de CA125. El objetivo principal son los cambios en la función renal a las 24 y 72 horas de la inclusión. Los objetivos secundarios incluyen cambios clínicos y analíticos a las 24 y 72 horas así como en la función renal y eventos clínicos mayores a los 30 días. Los biomarcadores son una herramienta fundamental en el proceso diagnóstico de la insuficiencia cardiaca y aportan un valor pronóstico añadido. Sin embargo, no está claro todavía su papel en el algoritmo de tratamiento de la enfermedad y menos aún en la situación aguda donde fundamentalmente es empírico. Como comentarios al diseño del estudio destacaría: a) el facultativo no está cegado, lo cual supone un sesgo; b) no se estratifica la inclusión en el estudio por FEVI, lo cual, sabiendo que las necesidades de diuréticos son diferentes puede generar confusión; c) los puntos de corte de los péptidos natriuréticos para la inclusión son algo mayores de los establecidos por las guías de práctica clínica para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca y estudios similares. Por este motivo, en caso de que el estudio resulte positivo, los resultados deberán aplicarse únicamente a esa población. Con ello quedaría por saber qué pasa con los pacientes con insuficiencia cardiaca y niveles menores de estos biomarcadores. Sin embargo, es lógico pensar en relación con este último punto, que los autores hayan buscado aumentar la especificidad en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca de los pacientes incluidos. Por último me gustaría resaltar que estudios como el que comentamos aquí son fundamentales para poder avanzar en el conocimiento del manejo agudo de esta patología y más cuando se trata del uso de un biomarcador accesible y barato. Estaremos expectantes a la publicación de sus resultados.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. Diuretic Strategies in Acute Heart Failure and Renal Dysfunction: Conventional vs Carbohydrate Antigen 125-guided Strategy. Clinical Trial Design.
Comentario del Dr. Javier de Juan Bagudá
Cardiólogo. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca. Hospital Universitario 12 de Octubre.
