La ablación de venas pulmonares presenta unas tasas de éxito y complicaciones en los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca similar a la de la población sin insuficiencia. Además mejora la calidad de vida, clase funcional, tolerancia al ejercicio y fracción de eyección al corto y largo plazo.
La fibrilación auricular empeora el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca, existiendo una retroalimentación entre ambas patologías. La estrategia de control del ritmo sinusal parece presentar beneficios a largo plazo, en comparación con el control de la frecuencia cardiaca. En el caso de la insuficiencia cardiaca, las opciones para el control del ritmo se reducen a la amiodarona, en base a la contraindicación de uso de los fármacos antiarrítmicos Ic, y de la dronedarona en el subgrupo de pacientes con grado funcional III-IV de la NYHA. Otra opción sería la ablación de venas pulmonares. El artículo realiza una revisión sistemática de diferentes estudios sobre la ablación de venas pulmonares en insuficiencia cardiaca, incluyendo uno con fracción de eyección preservada, y valorando también a pacientes con taquimiocardiopatía, miocardiopatía hipertrófica y valvulopatías moderadas y severas. Se llega a una serie de conclusiones:
- La ablación de venas pulmonares es segura, con baja tasa de complicaciones, similar al de la población general sin insuficiencia cardiaca. En todos los pacientes se realizaba aislamiento de venas pulmonares, y en los pacientes con mayor afectación cardiaca solía asociarse ablación del sustrato auricular. El éxito de la primera ablación era menor en los pacientes con mayor afectación cardiaca, mejorando las tasas con la repetición del procedimiento. Se hace la recomendación de realizar los procedimientos de ablación en las fases más precoces de la enfermedad, con mejor tasa de respuesta.
- No se observan beneficios en la realización de ablación con aislamiento de venas pulmonares asociado a ablación del sustrato a nivel auricular, como primer procedimiento, frente a la ablación sola de las venas pulmonares. Si se recomienda en las cardiopatías más severas, como la miocardiopatía hipertrófica o la cardiomiopatía valvular severa.
- La ablación de venas pulmonares mejora la calidad de vida del paciente, la clase funcional y la tolerancia al ejercicio. Además se observa una mejoría de la fracción de eyección al corto y largo plazo. Muy significativa es la mejora en pacientes con taquimiocardiopatía.
- Se propone un algoritmo de actuación en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, recomendando la estrategia de control del ritmo y como primera opción la ablación de venas pulmonares o la amiodarona. La dronedarona queda relegada a pacientes con grado funcional I-II de la NYHA. Los pacientes con un grado muy avanzado de insuficiencia cardiaca, con parámetros predictores de mala respuesta a la ablación (como el volumen de Auricular izquierda > 150 ml), sean candidatos al tratamiento médico.
- Se recomienda la realización de estudios en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular con end point duros de morbimortalidad cardiovascular. Igualmente se recomienda avanzar en la mejora de la técnica y en la reducción de las complicaciones.
Referencias:
- Europace. - Catheter ablation of atrial fibrillation in chronic heart failure: state-of-the-art and future perspectives.
Comentario del Dr. Marcos García Aguado
El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario de Móstoles y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.
