Se trata de un trabajo que consta de una primera parte observacional y descriptiva sobre el comportamiento de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica asociada a fracción de eyección disminuida y su correlación con el consumo de oxígeno pico, y tras encontrar un correlación débil, sus autores deciden valorar los efectos que sobre la capacidad aeróbica tendrían la modificaciones en esa respuesta cronotrópica con varias intervenciones, concluyendo que es posible que el grado de incompetencia cronotrópica durante el ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica asociada a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no sea un factor limitante de la capacidad aeróbica final.
Uno de los síntomas principales de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica por disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo es la disnea, fatiga o astenia asociada a las actividades físicas. Los factores asociados clásicamente con esta intolerancia al esfuerzo son la alteración en la mecánica pulmonar, en la capacidad de difusión de gases a nivel pulmonar, en el estado de la hemoglobina, el desarrollo de isquemia y/o insuficiencia mitral funcional y el acortamiento del tiempo de diástole con el esfuerzo que contribuye al aumento de la congestión pulmonar, los cambios en la reactividad vascular y alteraciones del acoplamiento ventrículo-vascular, la disminución del aprovechamiento de oxígeno a nivel periférico determinado por un disminución en la densidad de capilares y/o de fibras musculares tipo I…y por supuesto se ha identificado clásicamente como uno de los principales factores responsables la incompetencia cronotrópica. La incompetencia cronotrópica se define como la incapacidad para alcanzar durante un test de esfuerzo una frecuencia cardiaca pico por encima del 80-90% de la frecuencia cardiaca máxima ajustada a la edad o, como una reducción en la reserva cronotrópica por debajo del 80%.
Reserva cronotrópica=(Fc pico-Fc en reposo/220-edad-Fc en reposo)x100
Los dos mecanismos principales de la disminución de la reserva cronotrópica en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo son la hiperactividad simpática basal o el bloqueo del sistema nervioso autónomo con el tratamiento betabloqueante, cuyo beneficio, por otra parte, está claro. Para esclarecer el grado de contribución del cronotropismo en la capacidad aeróbica de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica se realizó el siguiente trabajo con 3 partes diferenciadas:
- En primer lugar se realizó un estudio observacional y retrospectivo en el cual se analizó la correlación entre el incremento de la frecuencia cardiaca y el consumo pico de oxígeno obtenido en una prueba de esfuerzo en rampa con protocolo Bruce en tres grupos: 48 pacientes con fracción de eyección no disminuida a los que se les indicaba la prueba por disnea en ausencia de una causa razonable para esos síntomas tras un estudio completo, incluida la disfunción diastólica y causas extracardiacas, 57 pacientes con disfunción sistólica leve-moderada del ventrículo izquierdo y 90 pacientes con disfunción sistólica severa. Los resultados obtenidos mostraron que el incremento de la frecuencia cardiaca explicaba el 42% de la variabilidad del consumo pico de O2 en los pacientes con fracción de eyección preservada, correlación moderada, mientras que tan sólo explica el 37% de la variabilidad del consumo pico de O2 en los pacientes con fracción de eyección leve-moderadamente disminuida y el 18% en los pacientes con fracción de eyección severamente disminuida, correlación débil. Sin embargo también se obtuvo que el 73% de los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo tenían un índice de reserva cronotrópica por debajo del 80%, siendo menor en los pacientes con una afectación cardiaca más severa, y es más, cuanto menor era la reserva cronotrópica, independientemente de la medicación, comorbilidades y fracción de eyección, significativamente menor era el consumo pico de oxígeno, consumo de oxígeno en el umbral y el tiempo de ejercicio. Los autores de este trabajo a raíz de los resultados de este estudio observacional propusieron otros dos análisis, en este caso prospectivos y realizando un intervención, en el primer lugar para aumentar el incremento de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio y ver si se producía un incremento en la capacidad aeróbica y en segundo lugar, reduciendo la frecuencia cardiaca basal y ver si se producía un empeoramiento de la misma.
- En el primer caso se valoró el efecto de dos tipos de programaciones de dispositivo de estimulación, a frecuencia fija o a frecuencia adaptativa, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤45%, clínicamente estables y portadores de un dispositivo tipo DAI, Marcapasos o resincronizador, y divididos en dos grupos, ritmo sinusal y fibrilación auricular. Cada uno de los pacientes incluidos en el estudio realizó 2 test de esfuerzo, separados 1 semana y con un tipo de programación en cada una de ellas. Con la programación adaptativa efectivamente se consiguió un incremento significativamente mayor de la frecuencia cardiaca tanto en el umbral anaeróbico como en el pico de ejercicio, a pesar de lo cual la frecuencia final en todos los casos fue inferior al 90% del predicho para su edad, sin embargo este aumento en el cronotropismo no se acompañó de un aumento significativo en los parámetros de la ergoespirometría.
- En el segundo caso se valoró el efecto de reducir la frecuencia basal farmacológicamente con Ivabradina 2 horas antes de la prueba de esfuerzo o mediante modificaciones en la programación del dispositivo de estimulación a una frecuencia basal de 30 ó 60 latidos por minuto. Se reclutaron pacientes con las mismas características que en el apartado anterior y de igual manera cada uno de ellos realizaba 2 ergometrías separadas 1 semana y con cada una de la opciones (los pacientes en ritmo sinusal recibieron Ivabradina - placebo y los pacientes en fibrilación auricular con dispositivo de estimulación se programaron a 30 - 60 latidos por minuto). En el grupo de pacientes en ritmo sinusal se consiguió un descenso significativo de la frecuencia cardiaca tanto en reposo, como en el umbral como en el pico de ejercicio, con Ivabradina respecto a placebo, sin que hubiera diferencias en el incremento medio y sin que esto repercutiera en los parámetros de la ergoespirometría. En los pacientes con fibrilación auricular y dispositivo hubo un descenso significativo en la frecuencia basal pero no en la obtenida en el umbral anaeróbico ni en el pico de ejercicio, dando lugar a un aumento del incremento medio aunque no en el índice de reserva cronotrópica media, observándose un aumento en el tiempo de ejercicio y en el consumo de oxígeno en el umbral anaeróbico que los autores ponen en relación con un disminución de la demanda de oxígeno basal y por lo tanto con una mejoría de la eficiencia metabólica, pero sin diferencias en el consumo de oxígeno pico.
A raíz de este trabajo los autores concluyen que el grado de incompetencia cronotrópica durante el ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica asociada a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no parece un factor limitante de la capacidad aeróbica final en este grupo de pacientes, si bien es cierto parece necesario diseñar nuevos estudios con análisis adicionales multivariantes donde, sobre una población no tan seleccionada, se incluyan otros factores posiblemente implicados en la capacidad aeróbica de estos pacientes (anemia, nutrición, capacidad pulmonar…), para valorar el efecto final y real de la frecuencia cardiaca y donde diferenciemos claramente los efectos de la frecuencia basal, del incremento absoluto de la frecuencia y/o de las variaciones del índice de reserva cronotrópico, sobre el consumo de O2 en el pico de ejercicio, en el umbral anaeróbico y en el tiempo total de ejercicio entre otros parámetros.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. Chronotropic Incompetence Does Not Limit Exercise Capacity in Chronic Heart Failure.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
