Tratamiento de la anemia en el síndrome cardiorrenal
Artículo publicado en la Revista Española de Cardiología donde se resume el tratamiento de la anemia en el síndrome cardiorrenal con agentes estimuladores de eritropoyetina y hierro.
En este artículo se desgrana la importancia de la anemia en el síndrome cardiorrenal. Se define anemia como aquellos pacientes con un nivel de hemoglobina menor de 13 g/dl en varones y 12 g/dl en mujeres. La anemia es marcador independiente de pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, tanto con función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida como preservada, entendido como mayor mortalidad, mayor rehospitalización y peor calidad de vida. Además es muy frecuente la combinación de insuficiencia cardiaca, anemia e insuficiencia renal, lo que se conoce como síndrome de anemia cardiorrenal (CRAS). Las tres condiciones parecen interactuar, causando o empeorando las otras dos.
La anemia en el síndrome cardiorrenal se caracteriza por un déficit relativo de EPO endógena y una mala disponibilidad de hierro para una eritropoyesis eficaz (por déficit absoluto o funcional). Por ello para el tratamiento se ha postulado el uso de eritropoyetina y hierro para este estado carencial.
Uso de agentes estimuladores de eritropoyetina (AEE) en pacientes con síndrome de anemia cardiorrenal
En la práctica habitual en nuestro entorno se utilizan la epoetina beta recombinante humana, la darbepoetina alfa y el activador continuo del receptor de la eritropoyetina o CERA. Metaanálisis recientes muestran que el uso de estos agentes conlleva unos resultados favorables en términos de hospitalización y síntomas y efecto neutro en mortalidad. Este último aspecto es importante, ya que el uso de AEE en pacientes renales se ha asociado a mayor número de eventos cardiovasculares cuando se intenta la corrección total hasta la normalización de los valores de hemoglobina. A este respecto, hay estudios contradictorios: el estudio TREAT que aleatorizó a 4.038 pacientes, con insuficiencia renal y anemia (33% en insuficiencia cardiaca) a darbopoetina y placebo que mostró un beneficio nulo en términos de morbimortalidad cardiovascular quizá en relación con una mala optimización del hierro y un mayor riesgo de HTA. Por el contrario, existe un metaanálisis que incluyó a 650 pacientes (363 recibieron darbepoetina y 287, placebo, con un seguimiento de 3 meses a 1 año), donde se observó que los pacientes tratados con AEE tuvieron menos riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (riesgo relativo [RR] = 0,59; p=0,006). No hubo diferencias en el riesgo de mortalidad entre los dos grupos ni en la aparición de hipertensión arterial o fenómenos trombóticos entre los dos grupos, aunque el objetivo era la normalización de la hemoglobina. Según los autores, los resultados, en contraposición con lo que se observó en el estudio TREAT, mostraron que el uso de darbepoetina en los pacientes anémicos con insuficiencia cardiaca es seguro.
La mayoría de los trabajos demuestran una mejoría de la hemoglobina, una reducción de marcadores de riesgo como el NT-proBNP, mejoría de la capacidad funcional y, en algunos casos, cambios favorables en los parámetros de remodelado cardiaco.
Ferroterapia en pacientes con anemia e insuficiencia cardiaca crónica
En el ámbito de la insuficiencia cardiaca se ha evaluado fundamentalmente el uso de hierro sacarosa y carboximaltosa férrica.
El hierro sacarosa es muy estable, no se elimina por vía renal ni por diálisis. No es fagocitado por el hígado. Es más biodisponible para la eritropoyesis que el hierro dextrano. Una vez administrado, se une rápidamente a las proteínas plasmáticas, principalmente la transferrina, y después a la ferritina. El hierro sacarosa no tiene inmunogenicidad ni se asocia a reacciones anafilácticas mortales, aunque se han dado casos de reacciones anafilactoides o seudoalérgicas (tasa del 0,0046%).
La carboximaltosa férrica es un complejo férrico con una alta afinidad por su depósito en la médula ósea. Su vida media es de 7-12 h. Su eliminación renal es mínima. Las ventajas de la carboximaltosa férrica radican en un mejor perfil de seguridad, ya que permite la aplicación de una gran dosis de hierro en una sola administración (hasta 1.000 mg).
Varios estudios han evaluado la seguridad y la eficacia de la administración de hierro parenteral a pacientes con insuficiencia cardiaca, anemia o déficit de hierro. Todos ellos con muy pocos pacientes, en los que se ha demostrado que dicha administración aumenta la hemoglobina, mejora en clase funcional, función renal, péptidos natriuréticos y calidad de vida y en algún caso función sistólica.
El estudio FAIR-HF es el más grande publicado hasta la fecha (459 pacientes) con hierro parenteral en pacientes con insuficiencia cardiaca y déficit de hierro que recibieron carboximaltosa férrica o placebo (2:1) durante 24 semanas. El objetivo primario del estudio incluyó la clase funcional de la NYHA y cambios en el PGA (Patient Global Assessment), que es una escala subjetiva de mejoría. En este estudio se observó una mejoría significativa de los dos objetivos primarios en el grupo que recibió hierro, ya evidente desde la semana 4 de tratamiento así como una mejoría muy significativa en la distancia caminada en la prueba de los 6 minutos de marcha y en la calidad de vida. Los acontecimientos adversos fueron más frecuentes en el grupo placebo y se observó una menor tasa de mortalidad e ingresos en la rama que recibió tratamiento activo, aunque estas diferencias no fueron significativas (el estudio no estaba diseñado para dar respuesta a estas variables, que se exploraron por aspectos de seguridad). Este estudio ha fundamentado las bases para considerar no sólo la anemia, sino también el déficit de hierro, como un blanco terapéutico en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Tratamiento del síndrome de anemia cardiorrenal en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica: tratamiento combinado
Los autores han propuesto que el tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardiaca, especialmente en pacientes con CRAS, debe ser la combinación de EPO y hierro, principalmente por vía intravenosa.
Sin embargo, se necesitan estudios con mayor número de pacientes en los que la terapia combinada con hierro endovenoso y EPO se evalúe de forma multicéntrica, aleatorizada y controlada con placebo.
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