Estudio ROSE: Dopamina o Nesiritide a dosis bajas en la Insuficiencia Cardiaca Aguda con disfunción renal
El estudio ROSE AHF se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en 26 centros de los EEUU. Presenta como hipótesis el uso de dosis bajas de dopamina (2 µg/kg/min) o dosis bajas de nesiritide (0,005 µg/kg/min, sin bolo de inicio) añadido a las dosis habituales de diurético, para obtener un correcta descongestión preservando la función renal en pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca aguda y función renal deteriorada.
En un periodo que comprende desde Septiembre del 2010 a marzo del 2013 se reclutaron 360 participantes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguada e insuficiencia renal (filtrado glomerular entre 15 y 60 ml/min/1,73m2), de los cuales se aleatorizaron (ratio 1:1) a estrategia de dopamina o nesiritide. Una vez adjudicada la estrategia se aleatorizaron (ratio 2:1), doble ciego, a fármaco o placebo. Finalmente, los grupos de dopamina (n=122) y nesiritide (n=119) se compararon con el grupo placebo (n=119). Los objetivos primarios fueron el volumen de orina acumulado en 72 horas (como valor de descongestión) y los cambios en los valores séricos de cistatina C en las 72 primeras horas (como valor de función renal).
Comparado con placebo, la dopamina no tuvo un efecto significativo en el volumen de orina acumulado en 72 horas (dopamina: 8.524 ml; 95% IC: 7.917-9.131 vs. placebo: 8.296ml; 95% IC: 7.762-8.830; diferencia: 229 ml; 95% IC: -714 a 1.171 ml; p=0,59) ni en los cambios en los niveles séricos de cistatina C (dopamina: 0,12 mg/L; 95% IC: 0,06-0,18 vs. placebo: 0,11 mg/L; 95% IC: 0,06-0,16; diferencia: 0,01; 95% IC: -0,08 a 0,10; p=0,72).
Las mismas diferencias no significativas se encontraron al comparar la estrategia de dosis bajas de nesiritide con placebo en términos del volumen de orina acumulado en 72 horas (nesiritide: 8.574ml; 95% IC: 8.014-9.134 vs. placebo: 8.296ml; 95% IC: 7.762-8.830; diferencia: 279ml; 95% IC: -618 a 1.176 ml; p=0,49) y cambio en los niveles séricos de cistatina C (nesiritide: 0,007 mg/L; 95% IC: 0,01-0,13 vs. placebo: 0,11 mg/L; 95% IC: 0,06-0,16; diferencia: -0,04; 95% IC: -0,13 a 0,05; p=0,36).
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y disfunción renal, el uso de bajas dosis de nesiritide o dopamina añadido a la terapia convencional con diuréticos, no ofrece mejores resultados a la hora de conseguir una mayor descongestión preservando la función renal.
Nos encontramos nuevamente ante un estudio en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda donde la intervención parece no ofrecer mejores resultados respecto al manejo actual.
Se sabe que aquellos pacientes que presentan un episodio de insuficiencia cardiaca aguda y tienen un deterioro moderado o grave de la función renal presentan un riesgo añadido de no conseguir una descongestión adecuada o sufrir un empeoramiento de la función renal, ambos relacionados con peores resultados. En este contexto nace la necesidad de buscar nuevas estrategias terapéuticas.
La dopamina es un precursor de la noradrelina y a dosis bajas generalmente sólo es perceptible el efecto sobre los receptores dopaminérgicos a nivel renal, produciéndose una vasodilatación renal. Un meta-análisis previo (Fiedrich JO et al) sugería que la dopamina a dosis bajas incrementa la diuresis durante el primer día, sin producir mejoría en el aclaramiento de creatinina, con tendencia hacia el aumento de los eventos adversos. Por tanto, hasta ahora, las recomendaciones han sido que si se inicia el tratamiento con dopamina a dosis bajas éste debe suspenderse en el caso de no obtener respuesta.
Nesiritide es un péptido natri urético tipo B recombinante con propiedades vasodilatadoras arteriales y venosas, que reduce la pre y la postcarga, aumentado el gasto cardiaco, sin poseer efecto inotrópico directo. El mayor ensayo clínico aleatorizado (ASCEND-HF, n=7.141) no demostró efecto alguno de nesiritide sobre la mortalidad o reingreso en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Actualmente la Agencia Europea del Medicamento no ha aprobado el uso de nesiritide en insuficiencia cardiaca aguda.
El estudio ROSE AHF se une al DOSE (Distintas pautas de diuréticos) y al CARRES-HF (Ultrafiltración o tratamiento protocolizado) que previamente no pudieron dar nuevas recomendaciones en el manejo diurético/descongestivo en la insuficiencia cardiaca aguda.
En el estudio ROSE AHF se observan ciertas diferencias entre grupos según la función sistólica del ventrículo izquierdo, y aunque no estaba diseñado con potencia suficiente para hallar diferencias entre subgrupos, quizá sirva como generador de nuevas hipótesis en esta línea.
De momento los cardiólogos clínicos deberán seguir esperando alguna nueva luz en el campo de la insuficiencia cardiaca aguda.
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Comentario del Dr. Mikel Taibo Urquía
Mikel Taibo Urquía es Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Especialista en Cardiologia vía MIR en el Hospital Universitario de la Princesa (Madrid). Máster en Cardiología por la Universidad Miguel Hernández de Elche. Fellowship en Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid).
