La escala EHMRG es un modelo clínico que permite la predicción simultánea de la mortalidad a los 7 y a los 30 días en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en el servicio de Urgencias y que puede ayudar en guiar nuestras decisiones clínicas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que acuden al servicio de Urgencias son a menudo ingresados no solo por los síntomas, sino por el riesgo desconocido de inestabilidad clínica. Una mejor estratificación del riesgo de insuficiencia cardíaca aguda en el servicio de Urgencias puede ayudar a los médicos a tomar la decisión de ingreso o alta del paciente. La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de visita al servicio de Urgencias con importantes impactos económicos en la salud. Sin embargo, en ausencia de métodos validados para la estratificación del riesgo, algunos pacientes de alto riesgo serán dados de alta, lo que, en algunos casos, puede llevar a la muerte y, por el contrario, muchos pacientes de bajo riesgo son ingresados, lo que lleva a un uso ineficiente de los escasos recursos sanitarios y la exposición a eventos adversos relacionados con la hospitalización. Es un estudio de validación prospectivo y multicéntrico (9 hospitales de Ontario, Canadá de julio 2010 a marzo 2015). El objetivo de este estudio fue validar la escala EHMRG7 para estimar el riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca a los 7 días en una cohorte de pacientes, ampliándose el modelo para pronosticar la mortalidad a los 30 días (EHMRG30-ST) mediante la inclusión de una variable adicional: la presencia de depresión del segmento ST en el electrocardiograma de 12 derivaciones. Un aspecto interesante en este trabajo fue la encuesta obligatoria realizada a los médicos para proporcionar sus estimaciones de riesgo de mortalidad a los 7 días, obtenidas para cada paciente antes del conocimiento de las predicciones del modelo, de modo que sus estimaciones no puedan ser influenciadas por los resultados mostrados, y se compararon con EHMRG7. Las variables incluidas en el modelo EHMRG eran: edad, traslado en ambulancia, constantes vitales en triaje (presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno), creatinina sérica, potasio sérico, Troponina, cáncer activo, el uso de metolazona y la depresión del segmento ST. Resultados: Se reclutaron 1.983 pacientes de los cuales 1.566 (79%) fueron ingresados. Hubo 39 muertes a los 7 días y 138 muertes (121 en el hospital y 17 fuera del hospital) a los 30 días. La predicción de riesgo por EHMRG7 fue superior a la estimada por el médico y cuando el riesgo estimado por el médico y el EHMRG7 se combinaron en el mismo modelo, la predicción fue superior al riesgo estimado por el médico solo pero no fue significativamente diferente del EHMRG7 solo. Hubo baja correlación entre la probabilidad de muerte pronosticada a los 7 días utilizando el EHMRG7 y el riesgo estimado por el médico (los médicos tendían a sobrestimar la probabilidad de mortalidad a los 7 días en pacientes de bajo riesgo, mientras que paradójicamente subestimaron la probabilidad en aquellos con mayor riesgo). Si las decisiones de ingreso o alta fueran puramente guiadas por EHMRG7, de tal manera que se ingresaran todos los pacientes de alto/muy alto riesgo y se hubiera dado de alta a todos los pacientes de bajo/muy bajo riesgo, los Pingresos hospitalarios podrían haberse reducido hasta en un 9,8%. Los resultados de los dos modelos EHMRG7 y EHMRG30-ST se superponen, de modo que los pacientes de bajo riesgo son de bajo riesgo a los 7 y a los 30 días y en aquellos considerados de alto riesgo podrían tener un mayor riesgo en los dos modelos de tiempo. Por otra parte, en este artículo se hace mención a la escala MEESSI-AHF (con la que se evaluó la mortalidad a los 30 días) como un modelo complejo que requiere conocimiento de más de 20 variables, incluyendo un índice de Barthel calculado por separado, si bien el índice de Barthel era la parte más importante del modelo MEESSI-AHF, la precisión para determinar la puntuación ha sido cuestionada en las personas de edad avanzada, y no se evalúa rutinariamente en el marco agudo. Por último, con la excepción de la escala de riesgo de insuficiencia cardíaca de Ottawa, ninguno de los modelos publicados hasta ahora han sido validados externa y prospectivamente, ni han demostrado que desempeñen mejor papel que el juicio médico. En resumen, en este estudio, se ha validado prospectiva y externamente un modelo para la predicción simultánea de la mortalidad a los 7 y a los 30 días para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que se presentan al servicio de Urgencias. El uso de esta escala nos permite hacer una predicción más exacta del riesgo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, por lo que se perfila como una herramienta útil para la toma de decisiones en este escenario clínico.
Referencias:
Comentario de la Dra. Zineb Kounka
