Comentario del Autor: Dr. Pere Llorens
Hasta el momento la decisión de ingresar o dar de alta a un paciente con insuficiencia cardiaca aguda está basada en el juicio clínico junto a la percepción y experiencia del facultativo. La estratificación del riesgo es algo habitual en otros procesos en urgencias pero en cambio no existe ninguna escala de uso habitual y generalizado en insuficiencia cardiaca aguda, ni en España ni en otros países europeos. Hasta la aparición de la escala MEESSI-AHF, tres escalas de riesgo habían sido descritas: OHFRS y EHMRG, que fueron desarrolladas en Canadá, y STRATIFY en Estados Unidos. Sin embargo, estos “risk scores” presentan importantes limitaciones: OHFRS y STRATIFY no han sido externamente validadas, OHFRS y EHMRG fueron construidas a partir de datos administrativos; EHMRG se derivó de una muestra que excluía pacientes paliativos; y OHFRS y STRATIFY se derivaron de muestras muy pequeñas. En un estudio previo se desarrolló en nuestro país, la escala de riesgo MEESSI (Multiple Estimation of risk based on the Emergency department Spanish Score In patients with AHF) para predecir la mortalidad a 30 días en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, utilizando datos clínicos disponibles en los servicios de urgencias hospitalarios. Se utilizó una cohorte prospectiva de pacientes reclutados en servicios de urgencias españoles que se dividió a su vez en dos subcohortes: una cohorte de derivación y una de validación. La cohorte de derivación (4.867 pacientes recogidos entre 2.009 y 2.011) se utilizó para generar la escala de riesgo, mientras que la cohorte de validación (3.229 pacientes recogidos en 2.014) se utilizó para validar externamente dicha herramienta, resultando en una escala compuesta por las siguientes 13 variables (ordenadas de mayor a menor asociación pronóstica): índice de Barthel al ingreso, presión arterial sistólica, edad, niveles de NT-ProBNP, niveles de potasio, troponina positiva, clase NYHA IV en el momento del ingreso, frecuencia respiratoria, síntomas de bajo gasto, saturación de oxígeno, episodio asociado con síndrome coronario agudo (STEMI excluidos), signos de hipertrofia en el ECG y niveles de creatinina. El modelo de regresión logística que se utilizó para predecir mortalidad a 30 días en estos pacientes mostró una excelente discriminación (c statistic de 0,836). El modelo fue validado en una cohorte externa (c statistic 0,828). Después de calcular el riesgo para un paciente determinado, este puede ser clasificado en bajo riesgo (probabilidad de morir a 30 días entre 0,5% y 3,9%), riesgo intermedio (3,9%-14,5%l), riesgo alto (14,5%-25,7%) y riesgo muy alto (25,8%-89,9%). En el presente estudio objeto del comentario, se tuvo como objetivo validar la escala de riesgo MEESSI en una nueva cohorte de pacientes españoles y en varios subgrupos de hospitales (universitarios o comunitarios) y servicios de urgencias hospitalarios (de alta, media o baja actividad, e inclusión de otros servicios de urgencias que no habían participado previamente en la construcción de la escala), así como evaluar su precisión a la hora de estratificar a los pacientes con ICA en función del riesgo. Finalmente el modelo fue validado en 30 servicios de urgencias hospitalarios españoles con 4.711 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, obteniendo una capacidad predictiva muy similar a la original. Añadir que de forma también reciente, se ha publicado un artículo donde se ha validado en Suiza, la escala MEESSI en una corte de 1.247 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y donde su capacidad discriminativa continua siendo tan buena como la original o la del presente estudio (c estadístic de 0,80). En resumen, este estudio valida y reproduce el modelo del estudio previo de construcción de la escala MEESSI y define que una escala de 13 variables de fácil obtención en urgencias (disponible online y donde se puede calcular automáticamente en https://goo.gl/w8Ye9K) para estimar mortalidad a 30 días en pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda; proporcionando un criterio objetivo al cuantificar el pronóstico y donde nos podemos apoyar para la toma de decisiones clínicas, siendo especialmente relevante para identificar aquellos pacientes con bajo riesgo en los que una hospitalización podría no ser necesaria.
Referencias:
- Miró Ò, Rossello X, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Herrero-Puente P, Jacob J, Bueno H, Pocock SJ; ICA-SEMES Research Group. Predicting 30-day mortality for patients with acute heart failure in the emergency department: a cohort study. Ann Intern Med. 2017 21;167:698-705.
- Miró Ò, Rosselló X, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Herrero P et al. Utilidad de la escala MEESSI para la estratificación del riesgo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda en servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2019;72:198–207.
- Wussler D, Kozhuharov N, Sabti Z, Walter J, Strebel I, Scholl L, et al. External Validation of the MEESSI Acute Heart Failure Risk Score: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2019 Jan 29. doi: 10.7326/M18-1967.
Comentario del Dr. Pere Llorens
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alicante, y realizó la especialidad de Medicina Interna en el Hospital Dr. Peset de Valencia. Y desde entonces intenta adquirir habilidades y conocimientos para ser Urgenciólogo. Doctor en Medicina por la Universidad Miguel Hernández (UMH) de Elche y Profesor asociado de la UMH en el Grado de Medicina y Profesor en el Máster Universitario de Investigación en Medicina Clínica y Máster Universitario en Medicina de Urgencias. Su labor asistencial ha discurrido siempre en servicios de urgencias hospitalarios y unidades de corta estancia adscritas a estos servicios, siendo actualmente Jefe de Servicio de Urgencias, Unidad de corta estancia y Hospitalización a Domicilio del Hospital General de Alicante. Ha compaginado su actividad asistencial con la investigación en insuficiencia cardiaca aguda, siendo actualmente el coordinador nacional de grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca aguda de la sociedad española de urgencias y emergencias.
