Lo mejor del 2017 en la atención urgente de la insuficiencia cardiaca aguda

El año 2017 ha sido un año prolijo en lo que respecta a publicaciones sobre insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en el ámbito de la atención urgente. Las publicaciones de mayor relevancia han ido dirigidas fundamentalmente a aspectos relacionados con el tratamiento inicial y la estratificación del riesgo de los pacientes con ICA.

En lo que respecta al perfil de los paciente con ICA atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), ¿cómo es y cómo ha evolucionado en los últimos años?, Escoda R et al (1) publicaron en Revista Clínica Española un estudio de cohortes prospectivo que incluyó a casi 5.000 pacientes de 9 SUH españolas que concluyó que el manejo agudo se ajusta más a las recomendaciones de las guías clínicas y, en lo que respecta a los pacientes dados de alta directamente desde los SUH, se ha producido un incremento de las altas directas (20,0% en 2007 vs. 25,9% en 2014; p<0,001) disminuyendo a su vez el porcentaje de reingresos a corto plazo (27,3% en 2007 vs. 17.6% en 2014; p=0,007). Esto hecho, podría reflejar que existe una mejor estratificación del riesgo del paciente en conjunción con la mejora de continuidad asistencial con las unidades responsables del proceso.

En relación con las herramientas de ayuda de cara la estratificación de los pacientes con ICA en los SUH, Miró O et al (2) han publicado en Annals of Internal Medicine la escala MEESSI-AHF (http://meessi-ahf.risk.score-calculator-ica-semes.portalsemes.org/). Se trata de un modelo de riesgo, compuesto por 13 variables fácilmente identificables en la primera atención médica hospitalaria, que permite predecir el riesgo de mortalidad a los 30 días entre los pacientes con ICA atendidos en los SUH. Además, dicha escala nos permite identificar a los pacientes con ICA de bajo riesgo (<2% de mortalidad a los 30 días), y que podrían ser potencialmente dados de alta directamente desde los SUH (2).

El factor precipitante del episodio condiciona el pronóstico del paciente con ICA a corto plazo. Aguirre Tejedo A et al (3) han publicado en Emergencias una exhaustiva revisión sistemática sobre un aspecto poco conocido en la ICA como es la prevalencia de factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda y su impacto pronóstico.

Entre los factores pronósticos que incluye la escala MESSI-AHF, existen algunos potencialmente modificables como es el caso de los niveles de potasio en sangre. Legrand M et al (4) han publicado en Clinical Research Cardiology resultados que confirmaron los efectos negativos de la hiperpotasemia. Lo más interesante de este trabajo fue que mostró un efecto protector de los B-bloqueantes en los pacientes ICA con niveles de potasio >4,5 mmol/L.

Además, se han publicado trabajos que incrementan la evidencia sobre el papel pronóstico de variables no cardiológicas, como la fragilidad y la discapacidad, y por tanto, su detección podría ser de gran ayuda a la hora de la toma de decisiones y el diseño del plan de cuidados en los ancianos con ICA. En este sentido, Martín-Sánchez FJ et al han publicado en American Journal of Cardiology que la presencia de fragilidad, según los criterios de Fried modificados, en los pacientes con una dependencia moderada (definida como un índice de Barthel 60-85 puntos) o de dependencia grave (índice de Barthel <60 puntos) se asociaban con un peor pronóstico a corto plazo (5).

Las técnicas de imagen va teniendo cada vez un mayor papel en el diagnóstico, el pronóstico y la monitorización del tratamiento de los pacientes con ICA. En relación con ello, Price S et al (6) han publicado un documento de consenso en Nature Review of Cardiology, sobre la ecocardiografía y la ecografía a pie de cama en la ICA.

En lo que respecta a los biomarcadores, nos gustaría destacar dos estudios entre los numerosos trabajos publicados. El primero, mostró que el uso combinado de copeptina con NT- proBNP que permitía predecir mejor la mortalidad a corto plazo de los pacientes con ICA (7). El segundo, analizó diferentes estrategias multimarcador mostrando que el panel de NT-proBNP, el factor de crecimiento 15, la troponina T ultrasensible y la proteína soluble ST2 en pacientes que presentan ICA con insuficiencia renal leve-moderada es el que tiene mayor capacidad pronóstica (8).

Desde el punto de vista del tratamiento, se han publicado diversos estudios de gran interés en el área de la ICA, aunque no siempre con resultados favorables. En referencia a la fase aguda, destacar el estudio observacional de Mirò O et al (9) que concluye que el uso de morfina podría suponer un incremento de la mortalidad principalmente en los primeros 3 días tras la administración del tratamiento en los pacientes con ICA. Esto ha llevado al diseño de ensayos clínicos aleatorizados, que están en marcha actualmente, comparando el uso de morfina frente al de midazolam para el tratamiento de la disnea en la primera atención de los pacientes con ICA en escenario de edema agudo de pulmón (10). En referencia al tratamiento no farmacológico, se ha publicado un documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología, coordinado por Masip J, sobre el uso de la ventilación mecánica no invasiva en los diferentes escenarios de la insuficiencia cardiaca y las condiciones precisas para que dicho tratamiento se efectivo y de calidad (11).

El ensayo ATHENA-HF (12) evaluó la eficacia y la seguridad del uso de espironolactona en los primeros 4 días tras consultar por ICA. Su uso demostró que fue bien tolerado pero no se encontraron diferencias ni en el objetivo principal (cambios en los niveles de NT-proBNP a las 96 horas del basal) ni en los objetivos secundarios (puntuación en la escala de congestión, la valoración de la disnea, el volumen de diuresis neto y el cambio de peso neto) de eficacia. A pesar de ello, un estudio observacional de cohortes prospectivo analizado con técnicas de propensión de riesgo, si mostró una mejora en la supervivencia en los pacientes que había recibido tratamiento oral basado en la evidencia, frente a los que no, al alta de un episodio de ICA (13).

En alusión al tratamiento de las comorbilidades, el estudio de Miró O et al (14) en European Journal of Heart Failure mostró que el realizar tratamiento broncodilatador en pacientes con ICA sin historia previa conocida de enfermedad pulmonar crónica no aportaba ningún beneficio.

Un trabajo muy interesante publicado por Miró Ó et al (15) es el papel de la dieta mediterránea tras un episodio de ICA. En este sentido, parece ser que dicha la adherencia a dicha dieta podría tener un efecto en la disminución del riesgo de reingreso en el primer año tras el episodio de descompensación aunque no influyó en la mortalidad global. Este punto podría ser de gran interés de cara a introducir un nuevo elemento en la educación al alta de los pacientes que han sufrido un episodio de ICA.

Por último, y desde un punto de vista de la gestión del proceso, es importante destacar el trabajo de Miró O et al (16) sobre el efecto de las unidades de corta estancia. Dicho trabajo muestra que el disponer de dichas unidades en el hospital disminuye el tiempo de estancia del proceso de forma global, así como el porcentaje de revisitas entre aquellos dados de alta directamente desde urgencias. Esto podría suponer un manejo más eficiente de proceso y, para los pacientes dados de alta desde los servicios de urgencias, también más seguro.

En conclusión, a pesar del escaso progreso en este proceso en los últimos años, cada vez aparece más evidencia que nos ayuda a comprender mejor este complejo síndrome, y sobre todo a realizar un mejor manejo en la fase aguda. La incorporación progresiva a la práctica clínica de estos avances puede suponer una mejora de los resultados y de la calidad en la atención de nuestros pacientes.

Referencias

1. Escoda R, Miró Ò, Martín-Sánchez FJ, Jacob J, Herrero P, Gil V, et al. Evolution of the clinical profile of patients with acute heart failure treated in Spanish emergency departments. Rev Clin Esp. 2017;217:127-35.
2. Miró Ò, Rossello X, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Herrero-Puente P, et al. Predicting 30-Day Mortality for Patients with Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2017;167:698-705.
3. Aguirre Tejedo A, Miró Ò. Precipitating factors in acute heart failure: a review. Emergencias. 2017;29:185-93.
4. Legrand M, Ludes PO, Massy Z, Rossignol P, Parenica J, Park JJ, et al. Association between hypo- and hyperkalemia and outcome in acute heart failure patients: the role of medications.Clin Res Cardiol. 2017. En prensa. DOI: 10.1016/j.rce.2016.10.008.
5. Martín-Sánchez FJ, Rodríguez-Adrada E, Vidan MT, Llopis García G, González Del Castillo J, Rizzi MA,et al. Impact of Frailty and Disability on 30-Day Mortality in Older Patients With Acute Heart Failure. Am J Cardiol. 2017;120:1151-7.
6. Price S, Platz E, Cullen L, Tavazzi G, Christ M, Cowie MR, et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure.Nat Rev Cardiol. 2017;14:427-40.
7. Herrero-Puente P, Prieto-García B, García-García M, Jacob J, Martín-Sánchez FJ, Pascual-Figal D, et al. Predictive capacity of a multimarker strategy to determine short-term mortality in patients attending a hospital emergency Department for acute heart failure. BIO-EAHFE study. Clin Chim Acta. 2017;466:22-30.
8. Demissei BG, Cotter G, Prescott MF, Felker GM, Filippatos G, Greenberg BH, et al. A multimarker multi-time point-based risk stratification strategy in acute heart failure: results from the RELAX-AHF trial. Eur J Heart Fail. 2017;19:1001-10.
9. Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Herrero-Puente P, Jacob J, Mebazaa A, et al. Morphine Use in the ED and Outcomes of Patients With Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matching Analysis Based on the EAHFE Registry.Chest. 2017; 152:821-32.
10. Dominguez-Rodriguez A, Burillo-Putze G, Garcia-Saiz MDM, Aldea-Perona A, Harmand MG, Mirò O, et al. Study Design and Rationale of "A Multicenter, Open-Labeled, Randomized Controlled Trial Comparing MIdazolam Versus MOrphine in Acute Pulmonary Edema": MIMO Trial. Cardiovasc Drugs Ther. 2017;31:209-13.
11. Masip J, Peacock WF, Price S, Cullen L, Martin-Sanchez FJ, Seferovic P,et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. Eur Heart J. 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx580.
12. Butler J, Anstrom KJ, Felker GM, Givertz MM, Kalogeropoulos AP, Konstam MA,et al. Efficacy and Safety of Spironolactone in Acute Heart Failure: The ATHENA-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2017; 2: 950-8.
13. Gayat E, Arrigo M, Littnerova S, Sato N, Parenica J, Ishihara S, et al. Heart failure oral therapies at discharge are associated with better outcome in acute heart failure: a propensity-score matched study. Eur J Heart Fail. 2017. En prensa. DOI: 10.1002/ejhf.932.
14. Miró Ò, Tost J, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Herrero P, et al. The BRONCH-AHF study: effects on short-term outcome of nebulized bronchodilators in emergency department patients diagnosed with acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2017. En prensa. DOI: 10.1002/ejhf.1028.
15. Miró Ò, Estruch R, Martín-Sánchez FJ, Gil V, Jacob J, Herrero-Puente P, et al. Adherence to Mediterranean Diet and All-Cause Mortality After an Episode of Acute Heart Failure: Results of the MEDIT-AHF Study. JACC Heart Fail. 2017. En prensa. DOI: 10.1016/j.jchf.2017.09.020.
16. Miró Ò, Carbajosa V, Peacock WF, Llorens P, Herrero P, Jacob J, et al. The effect of a short-stay unit on hospital admission and length of stay in acute heart failure: REDUCE-AHF study.Eur J Intern Med. 2017;40:30-6.

Comentario de los Drs. Guillermo Llopis García y F. Javier Martín Sánchez

Dr. Guillermo Llopis García
Graduado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. F. Javier Martín Sánchez
Doctor en Medicina. Especialista en Geriatría. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.