Con el incremento global de procedimientos de reemplazo de válvula aórtica transcatéter, la incidencia de falla de válvulas transcatéter también está en aumento, particularmente en pacientes más jóvenes y de menor riesgo. Frente a esta nueva realidad clínica, el Heart Valve Collaboratory ha desarrollado una actualización del marco de referencia para el uso de imágenes multimodales en la identificación, planificación, guía y seguimiento de la falla de válvulas transcatéter, basada en consenso internacional.
Diagnóstico de la disfunción de válvulas bioprótesis
La disfunción de válvulas bioprótesis se clasifica en tres categorías: no estructural, estructural, y estructural potencialmente reversible (como trombosis o endocarditis). Las banderas rojas para sospechar disfunción incluyen gradientes transvalvulares elevados, disminución del área efectiva del orificio valvular, y aumento de la insuficiencia aórtica.
El ecocardiograma transtorácico y el ecocardiograma transesofágico son la base inicial para la evaluación, complementados por angiotomografía computada cardiaca, resonancia magnética cardiaca y tomografía por emisión de positrones según el caso.
Disfunción no estructural
Incluye desajuste prótesis-paciente, fuga paravalvular, pannus y malposición de la válvula. El desajuste prótesis-paciente severo ha mostrado asociaciones variables con la mortalidad posterior al reemplazo de válvula aórtica transcatéter y debe evaluarse considerando el estado de flujo. El área efectiva del orificio se recomienda medir al día treinta posterior al reemplazo de válvula aórtica transcatéter para establecer una línea basal confiable.
Disfunción estructural y formas reversibles
La disfunción estructural refleja cambios permanentes en la válvula, como fibrosis, calcificación, rotura de válvula o deformación del stent. La trombosis y la endocarditis, aunque inicialmente reversibles, pueden evolucionar hacia disfunción estructural irreversible. La clasificación en estadios de disfunción de válvulas bioprótesis permite una evaluación progresiva desde alteraciones morfológicas sin disfunción hemodinámica (estadio uno), hasta disfunción severa (estadio tres).
Falla de válvula bioprótesis
La falla de válvula bioprótesis se define por: uno, disfunción estructural irreversible estadio tres; dos, reintervención o indicación de reintervención; o tres, muerte relacionada con la válvula. La definición se ha refinado para excluir casos sintomáticos sin reintervención o muerte.
Imágenes multimodales en el diagnóstico de disfunción de válvulas bioprótesis
- Ecocardiografía: permite identificar engrosamiento de válvula, flujos anormales y cambios en los gradientes.
- Angiotomografía computada cardiaca: ideal para evaluar engrosamiento hipodenso del leaflet, pannus, endocarditis, y para planificación pre-reintervención transcatéter. El engrosamiento hipodenso del leaflet se observa como hipodensidad en base del leaflet, mientras que el pannus es más denso (mayor a ciento cuarenta y cinco unidades Hounsfield).
- Resonancia magnética cardiaca: esencial para cuantificar insuficiencia aórtica y evaluar patologías concomitantes como amiloidosis cardiaca.
- Tomografía por emisión de positrones: útil para detectar endocarditis y calcificación precoz. Tiene recomendaciones clase uno y clase dos A en guías internacionales.
Evaluación invasiva
Indicada cuando hay discordancia entre clínica e imágenes no invasivas. La evaluación cuidadosa de los gradientes y el fenómeno de recuperación de presión puede explicar diferencias entre valores ecocardiográficos e invasivos.
Planificación previa a reintervención transcatéter
La tomografía computada pre-procedimiento es esencial para evaluar el tipo y tamaño de la nueva válvula, el riesgo de obstrucción coronaria y la anatomía de la raíz aórtica. La aplicación para reintervención transcatéter proporciona una guía paso a paso con base en simulaciones computacionales. El análisis incluye:
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Medición del plano del anillo y las dimensiones internas de la válvula fallida.
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Evaluación de alineación comisural y alturas coronarias.
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Determinación de planos críticos como el plano de neoestructura y el plano de riesgo coronario.
Simulaciones computacionales
Las simulaciones avanzadas como DASI y FEops crean gemelos digitales para evaluar múltiples escenarios de implante y anticipar complicaciones o resultados a largo plazo.
Seguimiento posterior a la reintervención transcatéter
Se recomienda ecocardiograma antes del alta, a las cuatro-seis semanas, a los seis meses y luego anualmente. La angiotomografía computada cardiaca está indicada ante aumento de gradientes. La posibilidad de engrosamiento hipodenso del leaflet o disfunción estructural en reintervenciones justifica controles más frecuentes.
Conclusiones
La falla de válvulas transcatéter presenta retos únicos en comparación con prótesis quirúrgicas. La identificación, tratamiento y seguimiento deben basarse en estrategias de imagen estandarizadas. Este marco actualizado provee una guía integral para el manejo de la falla de válvulas transcatéter, respaldado por expertos internacionales.
El uso racional y sistemático de las herramientas de imagen, junto con la validación en registros internacionales, permitirá una medicina de precisión adaptada a cada paciente y una mejora continua en los resultados clínicos.
Referencias:
