Estenosis aórtica bajo flujo bajo gradiente en ecocardiografía de stress con dobutamina: más allá de los parámetros clásicos para mejorar el diagnóstico y pronóstico

50% de los pacientes se clasifican erróneamente cuando se utilizan únicamente los parámetros como el gradiente medio >= 40 mmHg o incluso si se asocia este a el área valvular aórtico <= de 1 cm2, este fenómeno es explicado por qué los pacientes permanecen en bajo flujo a pesar del uso de dobutamina.

El utilizar la fórmula de área valvular proyectada con flujo normal de 250 ml/s, como valor de flujo estandarizado, clasifica mejor la estenosis y predice con mejor certeza la mortalidad.

Los pacientes reclutados para este estudio fueron los incluidos en el estudio TOPAS que cumplieran con los criterios de gradiente medio <40 mmHg, área valvular indexada <=0,6 cm2/m2 y fracción de expulsión <=40%. Se utilizó el protocolo clásico de infusión de dobutamina hasta 20 ug/kg/min. Lo relevante más allá de la obtención de volumen sistólico, diámetro del tracto de salida, de calcular el índice de flujo transvalvular que se obtuvo dividiendo el volumen sistólico entre el tiempo expulsivo del ventrículo izquierdo. Fue de que aparte de calcular el área valvular aortica por la fórmula de continuidad se utilizó la fórmula de área valvular proyectada (AVPr) con un índice de flujo transvalvular normal de 250 ml/min a través de esta fórmula:



AVR= área valvular en reposo
AVP= área válvula pico
Qp= Flujo transvalvular en pico
Qr=Flujo transvalvular en reposo

Al analizar los resultados los mismos autores detallan lo llamativo con respecto a los parámetros hemodinámicos del flujo transvalvular donde el 26% fue menor a 220 ml/s pese al uso de dobutamina es decir bajo flujo. 32% fueron supranormales y solo 42% tuvieron flujo normales entre 230 y 300 ml/s. Casi la mitad de los pacientes no tuvieron valores de flujo de normalidad, lo cual llevaría a la persistencia de la discordancia del grado de severidad de la estenosis aortica cuando únicamente nos basamos en el área valvular aórtica y el gradiente medio. Esto también explicaría por qué el utilizar una fórmula de área valvular proyectada con un valor de flujo estandarizado de 250 ml/s ayuda a discriminar mejor la severidad y sobrevida en pacientes con estenosis aortica de bajo flujo bajo gradiente.

Intencionadamente los investigadores disminuyeron el valor del gradiente medio pico a 35mmHg con esto mejoraron la sensibilidad de discriminación de la severidad de la estenosis aortica. Incluso el área valvular pico <=1,0 cm2 discrimina mejor la severidad que el gradiente medio clásico >=40 mmHg.

El área valvular proyectada tiene un área bajo curva de 0.65 y mejora al ser indexada hasta 0.70 ambas con significancia estadística, con valores de cohorte de <=1 cm2 y <=0,60 cm2 correspondientemente. En este estudio más de dos tercios de los pacientes con gradiente medio pico menor de 40mmHg y área valvular pico <=1,0 cm2 tenían estenosis aórtica verdadera.

En el análisis univariado las variables dicotómicas como AVPr, AVPr indexada con valores ya comentados previamente fueron predictores de mortalidad con un cociente de riesgo de 2,59 [1,35- 4,95, p=0,004] y no hubo significancia estadística en mortalidad en relación al gradiente medio pico >=40 mmHg y área valvular pico <=1,0 cm2, que son las medidas que se recomiendan en las guías actuales.

Al realizar los modelos de predicción de mortalidad en pacientes que reciben tratamiento médico fueron más precisas con AVPr <=1,0 cm2 y Gradiente medio pico, pero al utilizar un índice de clasificación por redes la que tuvo un mejor precisión fue el AVpr de 96% (p<0.0001).

Desde hace varios años siempre se viene buscando varias alternativas hemodinámicas que nos ayuden a clasificar la estenosis aortica severa real en paciente de bajo flujo gradiente como la impedancia ventrículo arteria, la compliance arterial sistémica, el coeficiente de perdida de energía y el índice de recuperación de presión. Este estudio nos genera otra herramienta para poder utilizar en la reclasificación así como entender el riesgo del incremento de mortalidad si solo se encuentran en tratamiento médico. Por lo que el utilizar la fórmula de área valvular proyectada con un flujo transvalvular normal como constante ayuda a clasificar a estos pacientes en el día a día en los laboratorios de ecocardiografía.

Referencias:

1. J Am Coll Cardiol. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.

Comentario del Dr. Miguel Ayala León

Fellow de Ecocardiografía Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán de México. Adscrito del Departamento de Terapia Intensiva Cardiovacular - Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México. Especialista Cardiología y Terapia Intensiva Cardiovascular del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México – Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Medicina Interna del Hospital Militar Central Paraguay – Universidad del Norte.