Seguimiento a 5 años del estudio PARTNER 3: TAVI vs cirugía en pacientes de bajo riesgo quirúrgico

El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica (TAVI o TAVR por sus siglas en inglés) ha presentado un crecimiento exponencial durante los últimos años. Esta terapia comenzó siendo una alternativa a pacientes inoperables, ya que en 2010 se demostró en el estudio PARTNER que el tratamiento con la prótesis balón expandible Sapien era superior al manejo conservador en este perfil de pacientes teniendo en cuenta la mortalidad por cualquier causa (1). Un año más tarde, los autores de este mismo grupo demostrarían que no había diferencias significativas en cuánto a mortalidad y otros resultados combinados entre cirugía de sustitución aórtica y tratamiento transcatéter con la prótesis Sapien en pacientes de alto riesgo quirúrgico (2). En 2014, además, se demostraría una disminución de la mortalidad por cualquier causa en pacientes de alto riesgo quirúrgico que se sometían a tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica con la prótesis autoexpandible Corevalve con respecto a aquellos que se sometían a cirugía de sustitución valvular (3). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se testó esta terapia en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. Por ello, en 2016 y 2017 se publicarían respectivamente el estudio Partner 2 (con prótesis balón expandible) (4) y el SURTAVI (prótesis autoexpandible) (5). Ambos estudios aleatorizados demostraron que el tratamiento con prótesis percutánea en pacientes de riesgo intermedio no tenía mayor riesgo de mortalidad (y otros resultados combinados) en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio.

Con el objetivo de expandir las indicaciones de la terapia con TAVI a los pacientes en todo el espectro de riesgo quirúrgico, se decidió dar el último paso llevando a cabo estudios en pacientes de riesgo quirúrgico bajo. Para probar la eficacia de la prótesis autoexpandible Evolut en este contexto se diseñó el estudio Evolut Low Risk, un ensayo clínico aleatorizado en el que se demostró la no inferioridad de la terapia percutánea con respecto al tratamiento quirúrgico en ese tipo de pacientes a 1 año de seguimiento (6). De igual manera, se llevó a cabo el estudio Partner 3 que demostró la superioridad de la TAVI Sapien (balón expandible) con respecto a la cirugía en pacientes de bajo riesgo en un objetivo combinado de muerte por cualquier causa, ictus incapacitantes y rehospitalización por cualquier causa a un año de seguimiento (7).

Pese a la importancia de demostrar que la TAVI tiene una eficacia similar a la cirugía en pacientes en todo el espectro de riesgo, otra pregunta importante acerca de esta terapia es la durabilidad. ¿Será tan duradera la TAVI como la prótesis quirúrgica?

Para ello, se preespecificaron seguimientos a más largo plazo tanto del estudio Evolut Low Risk como del estudio PARTNER 3. Acerca del primero, se han publicado recientemente los resultados del seguimiento a 3 años, en el que se demostró que no existía diferencia significativa en el resultado combinado de muerte por cualquier causa o ictus incapacitante entre los pacientes aleatorizados a TAVI Evolut y los pacientes que se sometieron a cirugía de sustitución valvular (8).

Más importante es, por la duración del seguimiento, el artículo que motiva este revisión, que es el trabajo recientemente publicado en New England Journal of Medicine por Mack et al. en el que se exponen los resultados del ensayo clínico Partner 3 a un seguimiento de 5 años (9). El estudio Partner 3 es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que incluyó a un total de 1000 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM < 4%). Estos pacientes se aleatorizaron a tratamiento con TAVI balón-expandible Sapien 3 (503 pacientes) o válvula biológica quirúrgica (497 pacientes). Los eventos primarios utilizados en este estudio fueron 2: el primero es un evento combinado de muerte por cualquier causa, ictus o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o por insuficiencia cardíaca. El segundo resultado primario fue un evento combinado de muerte por cualquier causa, ictus incapacitante, ictus no incapacitante y número de días de rehospitalizaciones. Las pérdidas de este estudio en el seguimiento a 5 años fueron pequeñas, con un 92% de pacientes con el seguimiento completado. El primero de los eventos primarios (muerte por cualquier causa, ictus o rehospitalización) se analizó con regresión de Cox y análisis de supervivencia de Kaplan Meier, objetivándose una diferencia a favor del tratamiento percutáneo que resultó no estadísticamente significativa (Hazard ratio [HR]: 0,79, IC95%: 0,61-1,02; P: 0,07). Para el segundo evento primario (muerte por cualquier causa, ictus incapacitante, ictus no incapacitante y número de días de rehospitalizaciones) se utilizó el método win ratio, que tiene la ventaja de tener más en cuenta aquellos eventos más duros dentro del combinado (en este caso, por ejemplo, la muerte por cualquier causa). En este evento primario tampoco se encontró una diferencia significativa (win ratio [TAVI vs cirugía]: 1,17, IC95%: 0,90-1,51; P=0,25). Teniendo en cuenta los eventos individualmente tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. Como resultados secundarios interesantes, cabe destacar la gran diferencia en incidencia de fibrilación auricular entre los dos grupos (13,7% en el grupo percutáneo y 42,4% en el grupo de cirugía) y la diferencia -en este caso en contra de la terapia percutánea- en la incidencia de insuficiencia valvular protésica (24,5% en el grupo TAVI y 3,2% en el grupo cirugía). No hubo diferencia en el fallo de la prótesis biológica ni en resultados de calidad de vida entre los dos grupos.

¿Qué nos indican estos resultados? Podemos decir que a 5 años no hay diferencias significativas en eventos duros entre la terapia con TAVI y cirugía de sustitución valvular y, por tanto, es necesario individualizar. Los resultados secundarios nos hablan de que cada terapia tiene sus ventajas y desventajas, siendo, por ejemplo, la fibrilación auricular mucho más frecuente tras la cirugía, mientras que la insuficiencia valvular y el implante de marcapasos es más frecuente tras la TAVI (balón expandible). En mi opinión, los pacientes deben conocer estos resultados y participar activamente en la elección de la terapia en función de las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica, expuestas por cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos. Además, los estudios a largo plazo (10 o más años) con los dos principales tipos de válvula (balón expandible y autoexpandible) nos ayudarán a conocer verdaderamente si la durabilidad de la TAVI es mejor o peor que de la válvula quirúrgica, así como las ventajas y desventajas de cada prótesis. Conocer la durabilidad en pacientes de bajo riesgo (que por definición van a ser más jóvenes) es todavía más importante, ya que su mayor esperanza de vida marcará la necesidad de recambiar la prótesis en función de su duración.

Referencias:

1. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.
2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.
3. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med 2014;370:1790–8.
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609–20.
5. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017;376:1321–31.
6. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1706–15.
7. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1695–705.
8. Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, Gada H, Mumtaz MA, Ramlawi B, et al. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2023;81:1663–74.
9. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. N Engl J Med 2023.