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Lo que se publica y se presenta cada mes, comentado por quienes lo firman o por expertos del área.

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Investigadores españoles explican su propio estudio sobre el síndrome coronario agudo: de dónde surgió, qué encontraron y qué cambia en la consulta, con el enlace al artículo original.

Investigadores españoles explican su propio trabajo sobre el síndrome coronario agudo. Dieciocho comentarios publicados en CardioTeca de 2016 a 2024: en cada uno, de dónde surgió el estudio, qué encontraron y qué cambia en la consulta, en palabras de quien lo firmó, con el enlace a su comentario y al artículo original. Los que hablan de una recomendación llevan al lado la de la guía ESC 2023.

Comentarios del autor de 2020 a 2024

De dónde surge

Hasta 2020, en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria todos los pacientes con IAMCEST los atendía medicina intensiva; en 2021 se implantó un modelo en el que cardiólogos e intensivistas comparten la atención desde el ingreso. Según el autor, las unidades de cuidados agudos cardiológicos dirigidas por cardiólogos han mostrado en varios estudios menos mortalidad que las dirigidas solo por intensivistas. No estaba claro si un modelo integrado aporta algo frente a los otros dos.

Qué encontraron

  1. Se compararon 242 pacientes con IAMCEST de 2019, con el modelo anterior, y 309 de 2022, con el integrado, sin diferencias en los factores de riesgo (salvo más varones en 2019), en la presentación clínica, en la escala GRACE ni en la situación hemodinámica al ingreso.
  2. Con el modelo integrado, la mortalidad hospitalaria fue un 49,5% menor, con un riesgo relativo de muerte cardiovascular de 0,39 y un número necesario a tratar de 21,7 pacientes para evitar una muerte.
  3. La estancia global no se acortó de forma significativa; en los que ingresaron en clase Killip I-II, fue 1,5 días más corta.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la presencia del cardiólogo desde el inicio y la colaboración estrecha con medicina intensiva ayudan a identificar antes las causas tratables, reducen las complicaciones y mejoran la continuidad asistencial, y el modelo podría servir de referencia para reorganizar otras unidades de críticos. Es una comparación de dos años distintos en un solo hospital, que no separa el efecto del modelo del de otros cambios entre 2019 y 2022.

De dónde surge

Según los estudios que cita el autor, la disección coronaria espontánea causa hasta el 35% de los infartos en las mujeres menores de 50 años. Su predominio femenino y su relación con el embarazo apuntan a un papel de las hormonas sexuales. El efecto del tratamiento hormonal exógeno (anticonceptivos, tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia, tratamientos de fertilidad) antes, durante o después de la disección estaba poco estudiado.

Qué encontraron

  1. En el registro DISCO, de 26 centros de España e Italia, 39 de 224 mujeres (17,4%), con una edad media de 52 años, tomaban un tratamiento hormonal al presentar la disección.
  2. Los dos grupos no se diferenciaban en la presentación clínica, en la angiografía ni en el tratamiento inicial; el 92% de las que tomaban un tratamiento hormonal sistémico lo suspendió al diagnóstico.
  3. El infarto no mortal o la revascularización no programada en los primeros 28 días se dio en el 17,9% de las que tomaban hormonas y en el 7,6% de las que no (p = 0,039), con un cociente de riesgos ajustado de 3,53 (IC 95% 1,30 a 9,61).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, el tratamiento hormonal en el momento del diagnóstico señala a un grupo de más riesgo a corto plazo, que puede beneficiarse de una vigilancia hospitalaria más estrecha y más larga. Es un registro observacional, con 39 pacientes expuestas. En la quinta definición, la disección coronaria espontánea es un infarto primario; su diagnóstico y su tratamiento, en H3 · MINOCA, disección coronaria y otras causas del daño miocárdico.

  • ICEn la disección coronaria espontánea, la angioplastia se recomienda solo con síntomas y signos de isquemia en curso, una gran área de miocardio en riesgo y flujo anterógrado reducido.
Guía ESC 2023 de SCA: R-111, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Las guías recomiendan la estrategia invasiva en el IAMSEST, pero los ancianos con comorbilidades están infrarrepresentados o excluidos de los grandes ensayos clínicos. Según el autor, el estudio After Eighty es el único con potencia estadística en mayores de 80 años, con el beneficio en el reinfarto y la revascularización urgente, no en la mortalidad; el estudio MOSCA, en mayores de 70 años con comorbilidades, no llegó al tamaño de muestra previsto.

Qué encontraron

  1. Se reunieron los datos individuales de 7.211 pacientes de 70 años o más con IAMSEST de 11 cohortes de registros españoles; el 60% se revascularizó durante el ingreso y el 15% murió en el primer año.
  2. La revascularización se asoció a menos mortalidad al año (cociente de riesgos 0,61; IC 95% 0,53 a 0,69).
  3. El beneficio fue menor cuantas más comorbilidades: de 0,48 (0,39 a 0,61) sin ninguna a 0,83 (0,62 a 1,12) con cinco o más; la enfermedad pulmonar crónica, la arteriopatía periférica y la insuficiencia renal fueron las que más lo atenuaron.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la decisión en el anciano con comorbilidades tiene que ser individualizada; sus datos indican que también se beneficia de la revascularización, salvo con una comorbilidad extrema. Es un análisis retrospectivo de registros, no un ensayo aleatorizado. Cómo se decide en el mayor y en el frágil, en C6 · Situaciones especiales en el síndrome coronario agudo; el estudio SENIOR-RITA, presentado en el congreso ESC 2024, en A5 · Lo que se presentó en los congresos sobre el síndrome coronario agudo.

  • IBEn el paciente mayor se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas que en el joven.
  • IBEn el anciano frágil con comorbilidades se recomienda un enfoque integral para individualizar el tratamiento intervencionista y el farmacológico tras sopesar riesgos y beneficios.
Guía ESC 2023 de SCA: R-160, R-162, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

La mayoría de los pacientes con dolor torácico y la primera troponina normal son de muy bajo riesgo y podrían irse de alta, pero una minoría tiene un IAMSEST pese a esa troponina o eventos a corto o medio plazo. Algunos estudios sostienen que una troponina indetectable a la llegada basta para un alta segura; el estudio lo comprueba junto con la historia clínica.

Qué encontraron

  1. La muerte o el infarto se dieron en el 2,1% a los 30 días y en el 3,9% al año; con la revascularización urgente, en el 3,5% y el 5,6%.
  2. La troponina indetectable a la llegada tuvo una sensibilidad del 90% para muerte o infarto a los 30 días, por debajo del 99% que se pide a una prueba para un alta segura.
  3. Un modelo con datos clínicos tuvo un área bajo la curva de 0,810; añadirle si la troponina era detectable y su valor entre el límite de detección y el percentil 99 la subió a 0,844 (p = 0,001).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, en estos pacientes hay que valorar juntos la historia clínica y la concentración medible de troponina para decidir el alta directa o la observación con más determinaciones u otras pruebas. Hoy la guía ESC 2023 recomienda los algoritmos 0 h/1 h y 0 h/2 h con troponina de alta sensibilidad, en los que una sola muestra muy baja solo descarta el infarto si el dolor empezó hace más de 3 horas; cómo se aplican, con los cortes de cada ensayo, en H4 · El síndrome coronario agudo, de urgencias al alta.

  • IBSe recomienda un algoritmo de la ESC con troponina de alta sensibilidad seriada (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el IAMSEST.
Guía ESC 2023 de SCA: R-007, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

El GDF-15 (factor de diferenciación del crecimiento 15) es una citocina de la familia del TGF-β que casi no se expresa en condiciones normales y se induce con la inflamación y el daño tisular; en el síndrome coronario agudo, sus concentraciones altas en la fase aguda se asocian a mortalidad y complicaciones. Los dos estudios analizan si estratifica el riesgo de forma precoz en dos situaciones frecuentes de las unidades de cuidados agudos cardiovasculares.

Qué encontraron

  1. En 1.026 pacientes no seleccionados con IAMCEST y angioplastia primaria, el GDF-15 medido de forma seriada subió pronto en las primeras 24 horas, con un pico a las 12 horas en todos, fuera cual fuera su pronóstico.
  2. Un GDF-15 alto en cualquier momento de esas 24 horas predijo la mortalidad (cociente de riesgos 1,76 al ingreso, 2,99 a las 12 horas y 1,97 a las 24 horas) y los reingresos cardiovasculares a 30 días, también tras ajustar por la troponina T ultrasensible y el NT-proBNP.
  3. En 62 pacientes en coma tras una parada cardiaca extrahospitalaria recuperada, el 88,7% por un síndrome coronario agudo, el GDF-15 al ingreso predijo de forma independiente el mal pronóstico neurológico a los 6 meses (OR 3,74; IC 95% 1,32 a 10,60); con un corte de 10,8 ng/mL, sensibilidad del 78,1% y especificidad del 66,7%.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, el GDF-15 no es un biomarcador específicamente cardiaco, pero aporta información pronóstica que no recogen los factores de riesgo ni los biomarcadores tradicionales; su ventana de medida amplia, además, facilitaría usarlo en la práctica. Los dos estudios son observacionales y no evalúan ninguna decisión de tratamiento guiada por el GDF-15.

De dónde surge

El uso general de la troponina de alta sensibilidad y su respaldo en las guías obligan a tener en cada servicio de urgencias algoritmos definidos de antemano. Miembros de la Sociedad Española de Cardiología, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias y la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio escribieron un documento de consenso para servir de base a los protocolos de los hospitales españoles.

Qué encontraron

  1. El documento repasa las propiedades de la troponina, los métodos de inmunoanálisis, las diferencias entre la troponina T y la I y entre la contemporánea y la de alta sensibilidad, y los conceptos de infarto tipo 1, infarto tipo 2 y daño miocárdico.
  2. Propone dos algoritmos para la sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST: uno con la troponina contemporánea y otro con la de alta sensibilidad, a las 0 y a las 3 horas, para descartar o confirmar el infarto.
  3. Sin un contexto de síndrome coronario agudo, define el daño miocárdico agudo o crónico por el delta, la diferencia porcentual entre dos troponinas separadas 3 horas.

Qué cambia en la consulta

El consenso se publicó en 2018, con los términos de la cuarta definición. Después, la guía ESC 2023 recomienda los algoritmos 0 h/1 h o 0 h/2 h con troponina de alta sensibilidad y otra determinación a las 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes; los cortes de cada ensayo, en H4 · El síndrome coronario agudo, de urgencias al alta. En la quinta definición universal del infarto (2026), el infarto tipo 1 es un infarto primario y el tipo 2 se reparte entre el infarto primario (disección, embolia o vasoespasmo), el secundario (si lo confirman la coronariografía o la imagen) y el daño miocárdico agudo: la equivalencia término a término, en H5 · Glosario del síndrome coronario agudo.

  • IBSe recomienda un algoritmo de la ESC con troponina de alta sensibilidad seriada (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el IAMSEST.
  • IBSe recomienda otra determinación a las 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes y no hay un diagnóstico alternativo.
Guía ESC 2023 de SCA: R-007, R-008, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Muchas publicaciones describen más ingresos y más mortalidad total en los periodos de calor extremo, por descompensación de enfermedades renales, respiratorias y cardiacas, pero los estudios sobre la cardiopatía isquémica aguda se contradicen. Según el autor, la discrepancia puede venir de mezclar infartos tipo 1 y tipo 2 con descompensaciones de una enfermedad previa, de cómo se define una ola de calor y de la adaptación de cada población al calor.

Qué encontraron

  1. Se analizaron 6.465 IAMCEST con rotura de placa en el cateterismo, del registro Código Infarto Madrid (los 11 hospitales públicos con angioplastia primaria a cualquier hora), de junio de 2013 a junio de 2017, con la temperatura de una sola estación de la Agencia Estatal de Meteorología.
  2. Hubo 212 infartos en los 66 días de alerta por ola de calor y 1.816 en los días de verano sin alerta; la menor incidencia aparente en bruto desapareció al ajustar por la estacionalidad y por la población que se va de vacaciones (razón de tasas 1,14; IC 95% 0,96 a 1,35).
  3. Las temperaturas altas no se asociaron a más infartos (1,03; 0,76 a 1,41) y las bajas, sí (1,25; 1,02 a 1,54), sin diferencias por edad ni por sexo.

Qué cambia en la consulta

Para el autor, en la planificación asistencial y en la prevención del infarto la mayor atención debe ir a los periodos fríos, sin descuidar el calor, que hace daño por otras vías, y sin descartar que la población se haya adaptado o que las alertas públicas protejan. El estudio analiza solo el infarto tipo 1, el que la quinta definición llama infarto primario. Es un estudio ecológico. El registro sueco de las olas de frío, presentado en el congreso ESC 2024, en A5 · Lo que se presentó en los congresos sobre el síndrome coronario agudo.

Comentarios del autor de 2016 a 2019

De dónde surge

El artículo analiza las diferencias entre las comunidades autónomas en la mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio, con todos los ingresos por infarto de España entre 2007 y 2014 registrados en el Conjunto Mínimo Básico de Datos.

Qué encontraron

  1. De 415.798 infartos, 16.317 fueron en Canarias, donde los pacientes eran más jóvenes que en el resto de España (63,9 frente a 68,3 años de media) y los que murieron lo hicieron 4 años antes (74,0 frente a 78,4 años; p < 0,001).
  2. Canarias tenía la mayor prevalencia de tabaquismo, el 44% en los hombres y el 23% en las mujeres; en toda España, el infarto llegó 13 años antes en los fumadores que en los no fumadores.
  3. Tras ajustar por el tipo de infarto, los factores de riesgo, el consumo de cocaína, la insuficiencia renal, el sexo y la edad, Canarias tuvo el mayor riesgo de morir durante el ingreso (OR 1,25; IC 95% 1,17 a 1,33) y no mejoró de forma significativa en el periodo; según el autor, las tres comunidades con más riesgo fueron Canarias, Andalucía y Aragón.

Qué cambia en la consulta

El comentario describe la situación de Canarias frente al resto de España y no propone medidas concretas. Son datos administrativos de los ingresos de 2007 a 2014. Las cifras actuales del infarto en España, cada una con su fuente y su fecha, en H2 · El síndrome coronario agudo en España, en cifras; los registros españoles, en G3 · Vida real y registros del síndrome coronario agudo.

De dónde surge

La fragilidad es una respuesta disminuida del organismo ante el estrés, como un síndrome coronario agudo, y se mide con las escalas de Fried o de Green; la discapacidad es el deterioro en las actividades de la vida diaria y se mide con el índice de Barthel. Los dos se solapan y la fragilidad podría ser un estadio previo a la discapacidad: el estudio combina los dos en una sola escala.

Qué encontraron

  1. Los ancianos ingresados por síndrome coronario agudo se clasificaron, con la escala de Fried o la de Green y el índice de Barthel, en tres grupos: robustos (ni frágiles ni discapacitados), frágiles sin discapacidad y discapacitados.
  2. En una mediana de seguimiento de 4,7 años, el riesgo de muerte por cualquier causa bajó de forma escalonada de los discapacitados a los frágiles sin discapacidad y a los robustos, en un modelo ajustado por las variables clínicas de valor pronóstico conocido.
  3. Frente a la escala de fragilidad sola, la integrada separa el riesgo intermedio (frágiles sin discapacidad) del alto (discapacitados).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, fragilidad y discapacidad forman un continuo de vulnerabilidad que permite estratificar el riesgo de muerte del anciano tras un síndrome coronario agudo. Cómo cuenta la fragilidad en cada decisión, en C6 · Situaciones especiales en el síndrome coronario agudo.

  • IBEn el anciano frágil con comorbilidades se recomienda un enfoque integral para individualizar el tratamiento intervencionista y el farmacológico tras sopesar riesgos y beneficios.
Guía ESC 2023 de SCA: R-162, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Más allá de los estudios PLATO y TRITON-TIMI 38, se sabía poco de la incidencia y los predictores de la trombosis del stent en los pacientes que reciben ticagrelor o prasugrel en la práctica. El registro los analiza tras un síndrome coronario agudo, con stents convencionales o farmacoactivos de nueva generación.

Qué encontraron

  1. El registro RENAMI reunió a 4.123 pacientes con síndrome coronario agudo dados de alta con doble antiagregación con ticagrelor (2.604) o prasugrel (1.519), en 11 centros de 6 países europeos.
  2. La trombosis del stent confirmada en el primer año fue del 0,9% con prasugrel y del 1,2% con ticagrelor, y la mitad de las del primer año ocurrió en el primer mes.
  3. Los principales predictores fueron la edad, el infarto previo, la presentación como IAMCEST y la función renal.
  4. No hubo diferencias en la trombosis del stent entre los stents convencionales y los farmacoactivos de nueva generación ni, en general, entre prasugrel y ticagrelor en el primer año; el autor pide estudios con más potencia para comparar los dos fármacos.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la trombosis del stent es infrecuente con ticagrelor o prasugrel en la era actual, sin asociación con el antiagregante ni con el tipo de stent. Las diferencias entre los inhibidores del P2Y12, en C5 · Diferencias entre las opciones en el síndrome coronario agudo; el estudio SWITCH-SWEDEHEART, que comparó prasugrel y ticagrelor por defecto en 17.095 pacientes y se presentó en el congreso ESC 2026, en A5 · Lo que se presentó en los congresos sobre el síndrome coronario agudo.

  • IBSe recomienda el prasugrel en el paciente sin inhibidor del P2Y12 previo que va a angioplastia.
  • IBSe recomienda el ticagrelor, sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora.
  • IIaBDebe considerarse el prasugrel antes que el ticagrelor en el síndrome coronario agudo que va a angioplastia.
Guía ESC 2023 de SCA: R-043, R-044, R-047, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

En una parte de los infartos tratados con angioplastia primaria el ECG no mejora pese a abrir la arteria, por la obstrucción de los pequeños vasos; la microembolización del trombo podría explicarlo, pero aspirar el trombo antes del stent no ha mejorado los resultados. Los neutrófilos activados de la placa liberan su ADN, que forma redes que atrapan plaquetas y son difíciles de aspirar: el estudio investiga ese mecanismo.

Qué encontraron

  1. Se estudió a 116 pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria y aspiración del trombo, con una muestra de sangre de la zona de la oclusión y otra periférica.
  2. La resolución del ST se consiguió en el 44% y el flujo TIMI 3, en el 84%.
  3. Con un gradiente pequeño de ADN libre entre la sangre periférica y la coronaria (menor de 1,82 ng/mL), es decir, con relativamente más ADN libre en la arteria ocluida, faltó la resolución del ST en el 65%, frente al 30% (OR ajustada 4,50; IC 95% 1,60 a 12,62).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, los resultados apoyan la relación entre la hiperactividad de los neutrófilos y el fracaso de la angioplastia y, si se confirmara, abrirían dianas de tratamiento añadidas, como las desoxirribonucleasas o los antiinflamatorios. Es un estudio de mecanismo, sin consecuencias directas en el tratamiento de hoy.

  • IIIANo se recomienda la aspiración rutinaria del trombo.
Guía ESC 2023 de SCA: R-115, tal como la recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Las guías recomiendan la estrategia invasiva en el IAMSEST, pero los ancianos frágiles están infrarrepresentados o excluidos de los grandes ensayos, la estrategia invasiva se usa poco en ellos y no había pruebas sobre el mejor tratamiento para este grupo. El comentario presenta el diseño del estudio MOSCA-FRAIL, antes de conocerse sus resultados.

Qué encontraron

  1. Es un estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico en pacientes de 70 años o más con IAMSEST y frágiles por la escala de fragilidad clínica (Clinical Frailty Scale), asignados en las primeras 48 horas a coronariografía y revascularización si estaba indicada, o a tratamiento médico, con paso a la coronariografía si había isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca.
  2. La variable principal son los días vivo y fuera del hospital en el primer año tras el alta, y la coprincipal, el tiempo hasta la muerte cardiaca, el infarto o la revascularización tras el alta.
  3. El tamaño previsto era de 178 pacientes (89 por grupo), calculado para encontrar 55 días más fuera del hospital con la estrategia invasiva a partir del estudio MOSCA.

Qué cambia en la consulta

La hipótesis de los autores era que la estrategia invasiva rutinaria, demostrada en los no frágiles, también mejoraría el pronóstico de los frágiles. Los resultados se publicaron en 2023: el estudio se detuvo por la pandemia de COVID-19 con el 95% de la muestra prevista, 167 pacientes de 86 años de media, y los tratados de forma conservadora tuvieron 28 días más vivos y fuera del hospital en el primer año (312 frente a 284; IC 95% de −7 a 62; p = 0,12), sin diferencias en la mortalidad ni en los eventos isquémicos; con ellos, los autores recomiendan en el anciano frágil con IAMSEST el tratamiento médico y la observación atenta. Cómo se decide en el frágil, en C6 · Situaciones especiales en el síndrome coronario agudo; el estudio SENIOR-RITA, presentado en el congreso ESC 2024, en A5 · Lo que se presentó en los congresos sobre el síndrome coronario agudo.

  • IBEn el paciente mayor se recomiendan las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas que en el joven.
  • IBEn el anciano frágil con comorbilidades se recomienda un enfoque integral para individualizar el tratamiento intervencionista y el farmacológico tras sopesar riesgos y beneficios.
Guía ESC 2023 de SCA: R-160, R-162, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Frente a la ecografía intravascular estándar de 40 MHz, la de alta definición, con un catéter de 60 MHz, ofrece una resolución axial de menos de 40 μm, frente a 100 μm, y una adquisición más rápida. El trabajo la compara con la tomografía de coherencia óptica en la enfermedad coronaria y tras el intervencionismo.

Qué encontraron

  1. Se estudiaron 2 arterias de cada uno de 4 pacientes consecutivos con las dos técnicas, en segmentos de 5 mm analizados imagen a imagen (más de 400 imágenes).
  2. Las dos identificaron la placa, sus características y el calcio, y la mala aposición o la infraexpansión del stent; la tomografía de coherencia óptica, con más resolución, vio mejor las disecciones pequeñas tras el intervencionismo, la endotelización de los filamentos (struts) y las evaginaciones del stent.
  3. El área luminal de la ecografía de alta definición concordó muy bien con la de la tomografía de coherencia óptica.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la ecografía de alta definición podría ser una alternativa a la tomografía de coherencia óptica donde esta tiene limitaciones: las lesiones aortoostiales, el contenido trombótico abundante o la necesidad de evitar el contraste. Es una experiencia preliminar con 4 pacientes.

  • IIaADebe considerarse la imagen intravascular para guiar la angioplastia.
  • IIbCPuede considerarse la imagen intravascular, preferentemente la tomografía de coherencia óptica, cuando la lesión causal no está clara.
Guía ESC 2023 de SCA: R-112, R-114, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

Los autores estudiaron la eficacia y la seguridad durante el ingreso de los entonces nuevos antiagregantes, prasugrel y ticagrelor, frente a clopidogrel, en pacientes de unidades coronarias recogidos de forma prospectiva entre 2013 y 2015 en cuatro centros del registro ARIAM-Andalucía.

Qué encontraron

  1. De 2.906 pacientes con síndrome coronario agudo, 1.598 recibieron clopidogrel y 1.308, prasugrel (717) o ticagrelor (591), según la preferencia de su médico; el uso de los dos nuevos pasó del 31% en 2013 al 53% en 2014 y al 63% en 2015, sobre todo por el ticagrelor.
  2. Los nuevos se usaron más en los pacientes jóvenes y con menos comorbilidad, lo que algunos autores llaman la paradoja del riesgo y el tratamiento antitrombótico.
  3. En bruto, la mortalidad fue del 2% con los nuevos y del 9% con clopidogrel; tras el emparejamiento por puntuación de propensión, los nuevos se asociaron a menos mortalidad por cualquier causa durante el ingreso (OR 0,37) sin aumento significativo del sangrado total (OR 1,07), también con riesgo isquémico alto (GRACE de 140 o más) y con riesgo hemorrágico alto (CRUSADE por encima de 50).

Qué cambia en la consulta

Los autores piden interpretar con cautela estos hallazgos exploratorios por el diseño observacional y los sitúan en la línea de los registros SWEDEHEART, GRAPE y TRANSLATE-ACS. Las diferencias entre los inhibidores del P2Y12, en C5 · Diferencias entre las opciones en el síndrome coronario agudo.

  • IBSe recomienda el prasugrel en el paciente sin inhibidor del P2Y12 previo que va a angioplastia.
  • IBSe recomienda el ticagrelor, sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora.
  • ICSe recomienda el clopidogrel cuando el prasugrel o el ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados.
  • IIbBEn el paciente mayor, sobre todo con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse el clopidogrel como inhibidor del P2Y12.
Guía ESC 2023 de SCA: R-043, R-044, R-045, R-050, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

De dónde surge

El síndrome coronario agudo es una complicación infrecuente de la endocarditis infecciosa, en torno al 3% según el autor, casi siempre por émbolos de vegetaciones de prótesis aórticas. El trabajo describe un caso con origen en una prótesis mitral y la conducta que el equipo consideró más apropiada.

Qué encontraron

  1. Según el autor, la embolia coronaria séptica es más frecuente en la primera semana de la infección, desde prótesis aórticas, en el territorio anterior y como síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
  2. Para el autor, la fibrinólisis no es una opción de tratamiento en esta situación.
  3. Con complicaciones del anillo y sin elevación del ST, el equipo propone la cirugía tras un ecocardiograma transesofágico o un TC coronario; con elevación del ST, o sin ella y sin complicaciones del anillo, la coronariografía y, preferentemente, la aspiración del trombo sin implantar un stent.

Qué cambia en la consulta

Es la conducta de un equipo ante un caso, no una recomendación de guía. En la quinta definición, la embolia coronaria es un infarto primario; las causas del infarto distintas de la aterotrombosis, en H3 · MINOCA, disección coronaria y otras causas del daño miocárdico.

De dónde surge

En 2012 cambió la aportación de los pacientes a los medicamentos: los pensionistas, exentos hasta entonces, pasaron a pagar el 10%, con un tope mensual; los activos con rentas de más de 18.000 euros, del 40% al 50% o al 60%, según su renta, y los de menos de 18.000 euros siguieron en el 40%. Ese último grupo sirvió de control en un experimento natural.

Qué encontraron

  1. Se siguió hasta diciembre de 2013 a más de 10.000 pacientes de la Comunidad Valenciana dados de alta tras un síndrome coronario agudo entre 2009 y 2011, con la adherencia semanal calculada uniendo los datos de prescripción y de dispensación.
  2. En los pensionistas, la proporción de adherencia bajó de inmediato con los fármacos más caros: un 6,8% con los IECA o ARA-II y un 8,3% con las estatinas; la de las estatinas empeoró también en los activos de renta media y alta.
  3. No cambió con los fármacos de bajo precio y baja aportación, los antiagregantes y los betabloqueantes, y pareció recuperarse entre 15 y 18 meses después del cambio.

Qué cambia en la consulta

Para los autores, en los pacientes de alto riesgo y con fármacos de eficacia y seguridad probadas habría que eliminar la aportación, porque es una barrera para la adherencia que expone a eventos graves y costosos, y la aportación debería tener en cuenta el riesgo del paciente y la eficacia del tratamiento, no solo la renta. Las condiciones de financiación de hoy, en C2 · Acceso en España; la adherencia tras el alta, en C8 · Adherencia y continuidad tras el síndrome coronario agudo.

De dónde surge

Más del 15% de los infartos se presentan con una elevación del ST mínima o sutil, de 1 mm o menos. En 2014, dos grupos independientes, uno de ellos el del autor, describieron que 1 de cada 5 infartos confirmados tenían elevaciones de 1 mm o menos, sin mejor pronóstico. El estudio busca las alteraciones especulares, su morfología y los factores asociados.

Qué encontraron

  1. Se revisaron 75 ECG con las derivaciones recíprocas valorables, de 480 pacientes tratados con angioplastia primaria sistemática en un centro entre 2009 y 2011.
  2. El 68% (IC 95% 57% a 79%) tenía un descenso especular del ST de 0,5 mm o más, más en los infartos de localización no anterior (74% frente a 38%); hasta el 91% tenía alguna alteración menor que apoyaba el diagnóstico (descensos más pequeños o cambios de la onda T).
  3. Las alteraciones especulares mostraron una tendencia a más enfermedad multivaso (63% frente a 42%; p = 0,086).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, buscar las alteraciones especulares es una herramienta sensible para diagnosticar y tratar pronto el infarto con un ECG poco expresivo, sobre todo de localización no anterior; en la pericarditis aguda o la repolarización precoz, la alteración especular en DI y aVL es anecdótica. El ECG del primer contacto, en H4 · El síndrome coronario agudo, de urgencias al alta.

De dónde surge

Los programas de angioplastia primaria han reducido mucho las complicaciones mecánicas del IAMCEST, que siguen teniendo un impacto pronóstico grave y exigen sospecha clínica, tratamiento intensivo y, a menudo, cirugía. El trabajo analiza las que se presentaron en un centro con programa de atención urgente al infarto.

Qué encontraron

  1. De 950 pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria, 19 (2,02%) tuvieron una complicación mecánica, frente al 5% a 10% descrito antes de la angioplastia primaria; el 73,6% fueron roturas de la pared libre, el 10,5% del tabique interventricular y el 15,8% del músculo papilar.
  2. Solo el sexo femenino y la presentación en clase Killip III-IV fueron predictores independientes, con una tendencia no significativa a tiempos de isquemia y puerta-balón más largos.
  3. Se operó a algo más de la mitad, el 52,7%: todas las roturas del músculo papilar y del tabique; la mitad de las roturas de la pared libre se trató médicamente, con resultados que el autor califica de aceptables, sobre todo en la rotura subaguda, y el 28,6% de las roturas debutó como muerte súbita. La mortalidad fue del 36,8% con complicación mecánica y del 4% sin ella.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, hace falta un índice alto de sospecha para diagnosticarlas y tratarlas pronto, y extender los programas de atención precoz al infarto para acortar el tiempo de isquemia. Las complicaciones del infarto durante el ingreso, en H4 · El síndrome coronario agudo, de urgencias al alta.

  • ICSe recomienda el ecocardiograma durante el ingreso para valorar la función ventricular, detectar las complicaciones mecánicas y descartar un trombo.
  • ICCon inestabilidad hemodinámica, se recomienda la reparación urgente, quirúrgica o percutánea, de las complicaciones mecánicas, decidida por el equipo cardiológico.
Guía ESC 2023 de SCA: R-106, R-097, tal como las recoge la guía interactiva de CardioTeca.

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