La Guía 2024 AHA/ACC (entre otras sociedades) establece pautas para la evaluación y manejo cardiovascular perioperatorio en pacientes adultos sometidos a cirugías no cardiacas. Su objetivo es optimizar la calidad de la atención mediante evaluaciones preoperatorias, manejo intraoperatorio y seguimiento posoperatorio. Este documento destaca la importancia de la toma de decisiones basada en evidencia, el manejo interdisciplinario y el uso de herramientas validadas para la estratificación del riesgo.
Evaluación y manejo del riesgo perioperatorio
1. Evaluación del riesgo con el índice de actividad de Duke y evaluación de fragilidad
El índice de actividad de Duke y la evaluación de la fragilidad son herramientas esenciales en pacientes sometidos a cirugías de riesgo elevado. El índice de actividad de Duke evalúa la capacidad funcional y ayuda a predecir eventos cardiovasculares adversos perioperatorios. En pacientes mayores de 65 años o con fragilidad aparente, es crucial realizar evaluaciones de fragilidad, ya que esta condición se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, funcionales y mortalidad.
2. Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugías no cardiacas de bajo riesgo
En estos pacientes, no se recomienda la realización de pruebas cardiovasculares preoperatorias rutinarias. Las intervenciones deben centrarse en minimizar la exposición innecesaria a estudios diagnósticos y en la optimización de la condición clínica general.
3. Biomarcadores cardiacos: importancia en la estratificación del riesgo y el monitoreo
Los biomarcadores como troponinas y péptidos natriuréticos son valiosos para identificar riesgos perioperatorios y guiar el monitoreo posoperatorio. Estos indicadores son útiles para detectar lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca, que tiene implicaciones significativas en la morbilidad y mortalidad.
4. Limitación de cribados coronarios rutinarios
No se justifica el cribado de la enfermedad coronaria a menos que se sospeche enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso asociada a fracción de eyección reducida. En ausencia de síntomas como angina limitante, estos procedimientos no aportan beneficios adicionales.
5. Cateterismo y revascularización: indicaciones restringidas
La revascularización o el cateterismo rutinario no están indicados en pacientes con fracción de eyección normal, enfermedad no significativa del tronco izquierdo y sin enfermedad multivaso. Se considera solo en casos de angina severa que limite la calidad de vida o actividades esenciales.
Manejo de comorbilidades
6. Control óptimo de presión arterial, diabetes y colesterol
Los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca deben recibir un manejo óptimo de estas condiciones mediante enfoques basados en las guías existentes. El control adecuado de estos factores es crucial para reducir complicaciones perioperatorias.
7. Terapias anticoagulantes y antiagregantes
No se recomienda la interrupción rutinaria de anticoagulantes directos o aspirina en pacientes con intervenciones previas como stents coronarios, excepto en casos específicos de alto riesgo hemorrágico. Es fundamental evitar cirugías no cardiacas durante los primeros meses posteriores a una intervención coronaria reciente.
8. Lesión miocárdica perioperatoria: riesgo aumentado de eventos cardiovasculares mayores
La lesión miocárdica perioperatoria aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. La detección temprana y el monitoreo continuo de estos pacientes son fundamentales para su manejo y recuperación.
9. Fibrilación auricular perioperatoria
La fibrilación auricular perioperatoria tiene alta recurrencia y se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Su manejo implica control adecuado del ritmo y la anticoagulación, además de un seguimiento posoperatorio riguroso.
Consideraciones especiales
10. Pacientes trasplantados de riñón e hígado
Estos pacientes presentan el mayor riesgo quirúrgico debido a su complejidad clínica. A pesar de esto, se aplican las mismas recomendaciones de cribado y tratamiento que para otros pacientes sometidos a cirugías no cardiacas, enfatizando la importancia de una evaluación cardiovascular exhaustiva.
Conclusión
Esta guía destaca un enfoque basado en evidencia para la gestión cardiovascular perioperatoria. Se subraya la necesidad de decisiones personalizadas y el uso racional de recursos diagnósticos y terapéuticos, siempre priorizando la seguridad y calidad de vida del paciente. La implementación efectiva de estas recomendaciones puede reducir complicaciones y mejorar los resultados quirúrgicos en una población diversa.
Referencias:
