ESPACIO de hipertensión arterial › Bloque C › C5

Decidir y tratar

Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.

Una tabla descriptiva de las alternativas de la clase o de la técnica: mecanismo, pauta, población estudiada y situación en España. Sin valoraciones.

Qué familia conviene en cada una de las 21 situacionesSituaciónIECAIECAARA-IIARA-IIDihidropiridínicoDHPNo dihidropiridínicoNo DHPTiazida o análogoTiaz.BetabloqueanteBBAntialdosterónicoARMPara empezar, en la mayoríaSin control con tres fármacosDiabetes o síndrome metabólico!!Enfermedad renal crónica o albuminuriaFiltrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m²!✕Tras un infartoAnginaInsuficiencia cardiaca con FEVI reducida!✕Fibrilación auricularIctus previo85 años o más, o fragilidad moderada o grave!Embarazo✕✕✕✕^a^a!Gota✕Asma!Bloqueo AV de alto grado o menos de 50 lpm✕✕Potasio por encima de 5,5 mmol/L✕✕✕Angioedema previo✕!Estenosis grave de las dos arterias renales✕✕Mujer en edad fértil sin anticonceptivo fiable!!✕Pacientes de raza negra del África subsaharianaDeportistas y personas muy activas!

la guía ESC 2024 la recomienda o la elige de entrada · ! con precaución · ✕ contraindicada, por la tabla S9 de la guía o por la ficha técnica · ^a^a solo el labetalol. Lo que dice cada fuente aparece al pasar el ratón por la marca y en «Lo que dice cada fuente, situación por situación». DHP: calcioantagonista dihidropiridínico; No DHP: verapamilo o diltiazem; Tiaz.: tiazida o análogo; BB: betabloqueante; ARM: antialdosterónico.

Seis comparaciones, sin valoraciones. Las cinco familias con estudios de episodios cardiovasculares, frente a frente; los IECA y los ARA-II; los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los que no lo son; la hidroclorotiazida, la clortalidona y la indapamida; cinco betabloqueantes, y la espironolactona y la eplerenona. En cada tabla, lo que dice la ficha técnica, lo que dice la guía ESC 2024 con su clase y su nivel, y los estudios que las compararon, cada uno con su población. Elige una y baja a su tabla.

1Las cinco familias con estudios de episodiosIECAARA-IICalcioantagonistas dihidropiridínicosDiuréticos tiazídicos y análogosBetabloqueantesLugar en la guía ESC 2024IECAPrimera líneaARA-IIPrimera líneaCalcioantagonistas dihidropiridínicosPrimera líneaDiuréticos tiazídicos y análogosPrimera líneaBetabloqueantesCon otra indicaciónVer la tabla ↓2El sistema renina-angiotensinaIECAVSARA-IITos · ficha técnicaIECAMuy frecuente (enalapril)ARA-IIPoco frecuente (valsartán)Ver la tabla ↓3CalcioantagonistasDihidropiridínicosVSNo dihidropiridínicosCon FEVI por debajo del 40% · tabla S9DihidropiridínicosPrecaución en clase III-IVNo dihidropiridínicosContraindicadosVer la tabla ↓4Tiazidas y análogosHidroclorotiazidaClortalidonaIndapamidaSemivida · ficha técnicaHidroclorotiazida5-25 hClortalidona50 hIndapamida14-24 hVer la tabla ↓5BetabloqueantesAtenololBisoprololCarvedilolMetoprololNebivololQué bloquean · ficha técnica y guíaAtenololBeta-1BisoprololBeta-1CarvedilolAlfa y betaMetoprololBeta-1NebivololVasodilatadorVer la tabla ↓6AntialdosterónicosEspironolactonaVSEplerenonaLa hipertensión en su ficha técnicaEspironolactonaSíEplerenonaNo: solo insuficiencia cardiacaVer la tabla ↓

IECA, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos, diuréticos tiazídicos y análogos, y betabloqueantes Las cinco familias con estudios de episodios · diferencias, sin juicios

	IECA	ARA-II	Calcioantagonistas dihidropiridínicos	Diuréticos tiazídicos y análogos	Betabloqueantes
Lugar en la guía ESC 2024 R-272 y R-273	Primera línea, solos o combinados (clase I, nivel de evidencia A)	Primera línea, solos o combinados (clase I, nivel de evidencia A)	Primera línea, solos o combinados (clase I, nivel de evidencia A)	Primera línea, solos o combinados; la guía nombra la clortalidona y la indapamida (clase I, nivel de evidencia A)	Se combinan con cualquiera de las otras cuando hay otra indicación: angina, tras un infarto, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o control de la frecuencia (clase I, nivel de evidencia A)
Cómo se combinan R-275, R-277 y R-280	De entrada, en la mayoría, dos en un comprimido: un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético (clase I, nivel de evidencia B). Si no basta, los tres juntos, preferiblemente en un comprimido (clase I, nivel de evidencia B). Un IECA con un ARA-II, no (clase III, nivel de evidencia A).
Dónde la guía la elige de entrada tabla S10 del suplemento	Diabetes o síndrome metabólico; enfermedad renal crónica o albuminuria; tras un infarto; fibrilación auricular; insuficiencia cardiaca	Diabetes o síndrome metabólico; enfermedad renal crónica o albuminuria; tras un infarto; fibrilación auricular; insuficiencia cardiaca	Diabetes o síndrome metabólico; enfermedad renal crónica o albuminuria (la tabla dice «antagonista del calcio»)	Enfermedad renal crónica o albuminuria; insuficiencia cardiaca (la tabla dice «diurético»)	Tras un infarto; fibrilación auricular; insuficiencia cardiaca
Contraindicaciones absolutas tabla S9 del suplemento	Embarazo; angioedema previo; potasio por encima de 5,5 mmol/L; estenosis grave de las dos arterias renales o de la de un riñón único	Embarazo; potasio por encima de 5,5 mmol/L; estenosis grave de las dos arterias renales o de la de un riñón único	La tabla no da ninguna. La ficha técnica de amlodipino: hipotensión grave, shock, estenosis aórtica grave e insuficiencia cardiaca inestable tras un infarto agudo	Gota activa	Agudización del asma; bloqueo sinoauricular o auriculoventricular de alto grado; frecuencia por debajo de 50 lpm
Con precaución tabla S9 del suplemento	Mujer en edad fértil sin un anticonceptivo fiable	Mujer en edad fértil sin un anticonceptivo fiable	Taquiarritmia; insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en clase III o IV; edema grave previo de las piernas	Síndrome metabólico; intolerancia a la glucosa; embarazo; hipercalcemia; hipopotasemia; antecedente de gota; incontinencia urinaria	Asma (si no es grave, pueden probarse los cardioselectivos); síndrome metabólico; intolerancia a la glucosa; deportistas y personas físicamente activas
Embarazo ficha técnica, apartados 4.3 y 4.6, y R-311	Ficha técnica de enalapril: contraindicado en el segundo y el tercer trimestre; no se recomienda en el primero	Ficha técnica de losartán: contraindicado en el segundo y el tercer trimestre; no se recomienda en el primero	Guía: primera línea, preferiblemente nifedipino de liberación prolongada (clase I, nivel de evidencia C). Su ficha técnica: solo si la situación de la mujer lo requiere, reservado para la hipertensión grave que no responde al tratamiento estándar	Las fichas técnicas de la hidroclorotiazida y de la clortalidona las contraindican en la hipertensión durante el embarazo	Guía: el labetalol es de primera línea (clase I, nivel de evidencia C). Ficha técnica de atenolol: atraviesa la placenta y no puede excluirse el daño fetal
Efectos adversos que las distinguen ficha técnica, apartado 4.8	Enalapril: tos, muy frecuente; angioedema e hiperpotasemia, frecuentes	Valsartán: tos, poco frecuente	Edema: muy frecuente con amlodipino; en el 9,9% con nifedipino de liberación prolongada	Hidroclorotiazida: hipopotasemia, muy frecuente sobre todo a dosis altas; hiponatremia e hiperuricemia, frecuentes; cáncer de piel no melanoma con dosis acumuladas crecientes	Bisoprolol: fatiga, frío en las extremidades, mareo y cefalea, frecuentes; bradicardia y broncoespasmo en el asmático, poco frecuentes
La diabetes nueva metaanálisis en red de Elliott y Meyer, 2007: 22 estudios, 143.153 personas sin diabetes	OR 0,67 frente al diurético (IC 95% 0,56-0,80)	OR 0,57 frente al diurético (IC 95% 0,46-0,72)	OR 0,75 frente al diurético (IC 95% 0,62-0,90), con todos los calcioantagonistas juntos	Es la referencia de la comparación: diabetes nueva en el 5,34% con un diurético de entrada	OR 0,90 frente al diurético (IC 95% 0,75-1,09), sin diferencia significativa
Los episodios, frente a las demás familias metaanálisis de Ettehad, 2016, y estudio ALLHAT, 2002	En el metaanálisis de Ettehad (123 estudios, 613.815 participantes), con los betabloqueantes hubo más episodios cardiovasculares mayores, ictus e insuficiencia renal que con las demás familias; con los calcioantagonistas, menos ictus y más insuficiencia cardiaca, y con los diuréticos, menos insuficiencia cardiaca. En el estudio ALLHAT (33.357 hipertensos de 55 años o más con otro factor de riesgo coronario), frente a la clortalidona, el objetivo principal (muerte coronaria o infarto no mortal) fue el mismo con amlodipino (RR 0,98; IC 95% 0,90-1,07) y con lisinopril (RR 0,99; 0,91-1,08); la insuficiencia cardiaca fue más frecuente con amlodipino (10,2% frente a 7,7% a 6 años; RR 1,38) y con lisinopril (RR 1,19), y el ictus, con lisinopril (RR 1,15).
Lo que dice la guía de los betabloqueantes y los diuréticos apartado 8.3.2	Los betabloqueantes previenen menos el ictus que los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas y los diuréticos, y se dejan más por efectos adversos; los betabloqueantes y los diuréticos, sobre todo juntos, se asocian a más diabetes nueva en los predispuestos, y los betabloqueantes se evitan en la hipertensión sistólica aislada o con rigidez arterial, porque aumentan el volumen latido.

Guía ESC 2024 de hipertensión: recomendaciones R-272, R-273, R-275, R-277, R-280 y R-311, tablas S9 y S10 del suplemento y apartado 8.3.2; fichas técnicas de CIMA de enalapril, losartán, valsartán, amlodipino, nifedipino de liberación prolongada, hidroclorotiazida, clortalidona, atenolol y bisoprolol, leídas el 25/10/2026; metaanálisis de Elliott y Meyer (2007) y de Ettehad (2016) y estudio ALLHAT (2002), en sus resúmenes de PubMed.

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IECA frente a ARA-II IECA y ARA-II · diferencias, sin juicios

	IECA	ARA-II
Sobre qué actúan	Frenan la enzima de conversión de la angiotensina	Bloquean el receptor AT1 de la angiotensina II
Indicaciones, además de la hipertensión ficha técnica, apartado 4.1	Enalapril: insuficiencia cardiaca sintomática y, en la disfunción ventricular izquierda asintomática con FEVI ≤35%, prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática	Losartán: nefropatía en la hipertensión con diabetes tipo 2 y proteinuria ≥0,5 g/día; insuficiencia cardiaca cuando un IECA no es adecuado; menos ictus en la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda en el ECG. Valsartán: insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica tras un infarto reciente; insuficiencia cardiaca si no se toleran los IECA
Tos ficha técnica, apartado 4.8, y estudio ONTARGET	Muy frecuente con enalapril: seca, persistente, y desaparece al suspenderlo. En el estudio ONTARGET, en el 4,2% con ramipril	Poco frecuente con valsartán. En el estudio ONTARGET, en el 1,1% con telmisartán (p < 0,001)
Angioedema tabla S9, ficha técnica y estudio ONTARGET	Si ya lo hubo, contraindicación absoluta. Frecuente con enalapril y más en los pacientes de raza negra, según su ficha técnica; la de ramipril contraindica tomarlo con sacubitrilo/valsartán, por el angioedema. En el estudio ONTARGET, en el 0,3% con ramipril	La ficha técnica de losartán pide vigilar de cerca a quien ya lo tuvo. En el estudio ONTARGET, en el 0,1% con telmisartán (p = 0,01)
Frente a frente estudio ONTARGET, 2008	25.620 pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo, sin insuficiencia cardiaca: muerte cardiovascular, infarto, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca en el 16,5% con ramipril 10 mg y en el 16,7% con telmisartán 80 mg (RR 1,01; IC 95% 0,94-1,09) a los 56 meses de mediana. Con telmisartán, la presión bajó 0,9/0,6 mmHg más y hubo más síntomas de hipotensión (2,6% frente a 1,7%).
Los dos juntos R-280, estudio ONTARGET y ficha técnica	No se recomienda combinarlos (clase III, nivel de evidencia A). En el estudio ONTARGET, la combinación no redujo los episodios (16,3%; RR 0,99) y hubo más hipotensión (4,8% frente a 1,7%), síncope (0,3% frente a 0,2%) y disfunción renal (13,5% frente a 10,2%). Sus fichas técnicas no recomiendan el bloqueo doble y contraindican el aliskireno con diabetes o con filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m².
La mortalidad en la hipertensión metaanálisis de van Vark, 2012: 20 estudios, 158.998 pacientes	Mortalidad total, HR 0,90 (IC 95% 0,84-0,97) frente al grupo control	Mortalidad total, HR 0,99 (IC 95% 0,94-1,04), sin reducción; la diferencia entre las dos familias fue significativa (p = 0,036)
En la enfermedad renal crónica metaanálisis en red de Xie, 2016: 119 estudios, 64.768 pacientes	Insuficiencia renal, OR 0,61 frente a placebo (intervalo de credibilidad del 95%: 0,47-0,79); mortalidad total, OR 0,72 frente a otros fármacos activos (0,53-0,92)	Insuficiencia renal, OR 0,70 frente a placebo (0,52-0,89); sin reducción significativa de la mortalidad total frente a otros fármacos activos
Lo que dice la guía ESC 2024 R-336, R-339 y apartado 9.7.3	Con albuminuria, un IECA o un ARA-II como parte del tratamiento (clase IIa, nivel de evidencia B). En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, un IECA, o un ARA-II si no se toleran los IECA (clase I, nivel de evidencia A). En la enfermedad renal crónica, los dos reducen los episodios y la insuficiencia renal frente a placebo, y los IECA parecen hacerlo con más probabilidad.
Embarazo ficha técnica, apartados 4.3 y 4.6	Los dos, contraindicados en el segundo y el tercer trimestre; no se recomiendan en el primero (enalapril y losartán).
Fichas	Enalapril (ficha técnica) · Ramipril (ficha técnica)	Losartán (ficha técnica) · Valsartán (ficha técnica)

Fichas técnicas de CIMA de enalapril, ramipril, losartán y valsartán (leídas el 25/10/2026); tabla S9 del suplemento, recomendaciones y apartado 9.7.3 de la guía ESC 2024; estudio ONTARGET (2008) y metaanálisis de van Vark (2012) y de Xie (2016), en sus resúmenes de PubMed.

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Calcioantagonistas dihidropiridínicos frente a no dihidropiridínicos Calcioantagonistas · diferencias, sin juicios

	Dihidropiridínicos	No dihidropiridínicos
Cuáles	Amlodipino, nifedipino de liberación prolongada, lercanidipino, felodipino y otros	Verapamilo y diltiazem
Sobre qué actúan	Sobre todo sobre los vasos, que dilatan	También sobre el corazón: bajan la frecuencia y frenan la conducción auriculoventricular
Lugar en la guía ESC 2024 R-272 y R-338	Primera línea (clase I, nivel de evidencia A)	No están entre los de primera línea. En la angina, la guía recomienda «los antagonistas del calcio» sin distinguir el tipo (clase I, nivel de evidencia A)
Indicaciones ficha técnica, apartado 4.1	Amlodipino: hipertensión, angina estable y angina vasoespástica. Nifedipino de liberación prolongada: angina estable, hipertensión y fenómeno de Raynaud	Verapamilo de liberación prolongada: angina, hipertensión, prevención de la taquicardia supraventricular, control del flúter o de la fibrilación auricular (salvo con una vía accesoria) y prevención tras un infarto sin insuficiencia cardiaca. Diltiazem: angina; la hipertensión, solo en algunas presentaciones (la de 240 mg de liberación prolongada, «leve y moderada»)
Contraindicaciones tabla S9 y ficha técnica, apartado 4.3	La tabla S9 no da ninguna absoluta. Ficha técnica de amlodipino: hipotensión grave, shock, estenosis aórtica grave e insuficiencia cardiaca inestable tras un infarto agudo	Tabla S9: bloqueo sinoauricular o auriculoventricular de alto grado, FEVI por debajo del 40% y frecuencia por debajo de 50 lpm. Ficha técnica de verapamilo: además, shock cardiogénico, nodo sinusal enfermo, insuficiencia cardiaca con FEVI por debajo del 35% o presión de enclavamiento por encima de 20 mmHg, flúter o fibrilación auricular con vía accesoria y uso con ivabradina. Ficha técnica de diltiazem: bradicardia por debajo de 40 lpm, sistólica por debajo de 90 mmHg, infarto agudo complicado, embarazo y mujer en edad fértil sin anticoncepción adecuada
Con precaución tabla S9	Taquiarritmia; insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en clase III o IV; edema grave previo de las piernas	Estreñimiento grave
Efectos adversos que los distinguen ficha técnica, apartado 4.8	Edema: muy frecuente con amlodipino, en el 9,9% con nifedipino de liberación prolongada; palpitaciones, frecuentes con amlodipino	Estreñimiento, bradicardia y bloqueo auriculoventricular, en las fichas técnicas de verapamilo y diltiazem
Con un betabloqueante ficha técnica, apartados 4.4 y 4.5	—	Diltiazem: el betabloqueante suma efectos sobre la conducción, y la frecuencia no debe bajar de 50 lpm. Verapamilo: sube la concentración de metoprolol y de propranolol; inhibe el CYP3A4 y la glicoproteína P
Embarazo R-311 y ficha técnica	Guía: el nifedipino de liberación prolongada es de primera línea (clase I, nivel de evidencia C); su ficha técnica lo reserva para la hipertensión grave que no responde al tratamiento estándar	Diltiazem, contraindicado; verapamilo, «es preferible evitar» su uso (fichas técnicas)
Frente a otras familias estudio ALLHAT y metaanálisis de Ettehad	En el estudio ALLHAT, amlodipino frente a clortalidona: el mismo objetivo principal (RR 0,98) y más insuficiencia cardiaca (10,2% frente a 7,7% a 6 años; RR 1,38; IC 95% 1,25-1,52). En el metaanálisis de Ettehad, los calcioantagonistas, en conjunto, se asociaron a menos ictus y a más insuficiencia cardiaca que las demás familias.
Fichas	Amlodipino (ficha técnica) · Nifedipino (ficha técnica)	Verapamilo (ficha técnica) · Diltiazem (ficha técnica)

Tabla S9 del suplemento y recomendaciones de la guía ESC 2024; fichas técnicas de CIMA de amlodipino, nifedipino de liberación prolongada, verapamilo de liberación prolongada y diltiazem (leídas el 25/10/2026); estudio ALLHAT (2002) y metaanálisis de Ettehad (2016), en sus resúmenes de PubMed.

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Hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida Diuréticos tiazídicos y análogos · diferencias, sin juicios

	Hidroclorotiazida	Clortalidona	Indapamida
Qué son guía ESC 2024, R-272	Una tiazida	Un diurético similar a las tiazidas	Un diurético similar a las tiazidas
Semivida ficha técnica, apartado 5.2	Muy variable, de 5 a 25 horas (de 5 a 15 en ayunas); el efecto diurético empieza a las 2 horas, es máximo a las 4 y dura de 6 a 8 horas más	Unas 50 horas de media, también en el tratamiento prolongado	De 14 a 24 horas (18 de media)
Dosis en la hipertensión ficha técnica, apartado 4.2	Para empezar, 12,5 o 25 mg una vez al día; intervalo útil, de 12,5 a 50 mg; no más de 50 mg al día	25 mg al día, o 50 mg tres veces por semana, hasta 50 mg al día; no se recomiendan dosis mayores	2,5 mg una vez al día, o 1,5 mg de liberación prolongada; las dosis más altas no bajan más la presión
Contraindicaciones ficha técnica, apartado 4.3	Anuria; hipertensión durante el embarazo	Anuria; aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min; alteración hepática grave; hipopotasemia refractaria; hiponatremia; hipercalcemia; antecedente de gota o de cálculos de ácido úrico; hipertensión durante el embarazo; enfermedad de Addison	Alergia a las sulfamidas; insuficiencia renal grave; encefalopatía hepática o alteración hepática grave; hipopotasemia
Con el filtrado bajo ficha técnica	Sola, ineficaz con filtrado por debajo de 30 mL/min; puede servir junto a un diurético de asa, con precaución (apartado 4.4)	Contraindicada con aclaramiento por debajo de 30 mL/min (apartado 4.3)	Contraindicada en la insuficiencia renal grave (apartado 4.3)
En la enfermedad renal crónica avanzada estudio CLICK, 2021	En 160 pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 (filtrado medio de 23,2 mL/min/1,73 m²) e hipertensión mal controlada en la MAPA, el 60% con un diurético de asa, la clortalidona (de 12,5 a 50 mg al día) bajó la sistólica de 24 horas 10,5 mmHg más que el placebo a las 12 semanas (IC 95% −14,6 a −6,4) y el cociente albúmina/creatinina, 50 puntos porcentuales más. Fueron más frecuentes la hipopotasemia, las subidas reversibles de la creatinina, la hiperglucemia, el mareo y la hiperuricemia. La guía ESC 2024 cita el estudio (apartado 9.7.3); la ficha técnica de la clortalidona la contraindica por debajo de 30 mL/min.
Frente a frente, en los episodios estudio de comparación de diuréticos, 2022	13.523 pacientes de 65 años o más (72 de media) que tomaban hidroclorotiazida 25 o 50 mg: seguir con ella o pasar a clortalidona 12,5 o 25 mg. A los 2,4 años de mediana, infarto no mortal, ictus, hospitalización por insuficiencia cardiaca, revascularización urgente o muerte no oncológica en el 10,4% con clortalidona y en el 10,0% con hidroclorotiazida (HR 1,04; IC 95% 0,94-1,16). Hipopotasemia, en el 6,0% frente al 4,4%.
Cuánto bajan la presión metaanálisis de Roush, 2015: 14 estudios, 883 pacientes	Es la referencia de la comparación	Sistólica 3,6 mmHg más baja que con hidroclorotiazida (IC 95% −7,3 a 0,0; p = 0,052)	Sistólica 5,1 mmHg más baja que con hidroclorotiazida (IC 95% −8,7 a −1,6), sin diferencias en los efectos metabólicos, también en el potasio
Efectos adversos ficha técnica, apartado 4.8	Hipopotasemia, muy frecuente sobre todo a dosis mayores; hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia e impotencia, frecuentes	Hipopotasemia, hiperuricemia e hiperlipidemia, muy frecuentes sobre todo a dosis muy elevadas; hiponatremia, hipomagnesemia e hiperglucemia, frecuentes	Indapamida 2,5 mg: hipopotasemia, frecuente; hiponatremia, poco frecuente
Cáncer de piel no melanoma ficha técnica, apartados 4.4 y 4.8	Más riesgo de carcinoma basocelular y de células escamosas con dosis acumuladas crecientes	Su ficha técnica no lo recoge	Su ficha técnica no lo recoge
Lo que dice la guía ESC 2024 R-272, R-344 y apartado 9.13.3	Las tres son de primera línea (clase I, nivel de evidencia A); para prevenir otro ictus, un bloqueador del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista o con un diurético similar a las tiazidas (clase I, nivel de evidencia A). En la hipertensión resistente, la guía dice que el control puede mejorar al cambiar la hidroclorotiazida por uno similar a las tiazidas de acción larga, como la clortalidona, y recuerda que el estudio de comparación de diuréticos no encontró diferencias en la presión ni en los episodios, con más hipopotasemia con clortalidona; con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², pide un diurético de asa bien ajustado antes de hablar de hipertensión resistente.
Fichas	Hidroclorotiazida (ficha técnica)	Clortalidona (ficha técnica)	Indapamida (ficha técnica)

Fichas técnicas de CIMA de hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida 2,5 mg (leídas el 25/10/2026; la de 1,5 mg de liberación prolongada, para su dosis); recomendaciones y apartados 9.7.3 y 9.13.3 de la guía ESC 2024; estudios CLICK (2021) y de comparación de diuréticos (2022) y metaanálisis de Roush (2015), en sus resúmenes de PubMed.

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Atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol Betabloqueantes · diferencias, sin juicios

	Atenolol	Bisoprolol	Carvedilol	Metoprolol	Nebivolol
Qué bloquean ficha técnica, apartado 4.4, y guía ESC 2024, apartado 8.3.4	Los receptores beta-1: es selectivo	Los beta-1, con alta selectividad	Los alfa y los beta; la guía lo cita entre los vasodilatadores	Los beta-1, con selectividad relativa	La guía lo cita entre los vasodilatadores
Indicaciones ficha técnica, apartado 4.1	Hipertensión esencial, angina, arritmias e infarto agudo	Hipertensión y angina estable (comprimidos de 10 mg)	Hipertensión esencial, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca sintomática de moderada a grave	Hipertensión, angina, arritmias (sobre todo supraventriculares), hipertiroidismo y prevención de la migraña (comprimidos de 100 mg)	Hipertensión esencial; insuficiencia cardiaca estable leve o moderada desde los 70 años
Cómo se eliminan y semivida ficha técnica, apartado 5.2	Sobre todo por el riñón; unas 6 horas, más con insuficiencia renal grave	Por dos vías, el riñón y el hígado; de 10 a 12 horas	Semivida de unas 2,5 horas en su ficha técnica (6,5 horas con una cápsula de 50 mg, por la absorción)	Por el hígado (CYP2D6); 3,5 horas de media (de 1 a 9)	Por el hígado (CYP2D6); unas 10 horas en los metabolizadores rápidos y de 3 a 5 veces más en los lentos
Asma ficha técnica, apartados 4.3 y 4.4	No figura entre sus contraindicaciones; como cardioselectivo, puede usarse con precaución en la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, y en el asmático puede aumentar la resistencia de la vía aérea	Contraindicado en el asma bronquial grave	Contraindicado en el asma bronquial y en la EPOC con broncoespasmo que recibe tratamiento	Contraindicado en el asma bronquial grave y con antecedente de broncoespasmo grave	Contraindicado con antecedente de broncoespasmo y en el asma bronquial
Frecuencia cardiaca que contraindica empezar ficha técnica, apartado 4.3	Bradicardia, sin cifra	Bradicardia sintomática	Bradicardia grave, por debajo de 50 lpm	Bradicardia sinusal por debajo de 45-50 lpm	Por debajo de 60 lpm antes de empezar
Al retirarlo ficha técnica de bisoprolol, apartado 4.4	No se suspende de golpe: puede empeorar de forma transitoria la situación del paciente, sobre todo en la cardiopatía isquémica; se baja la dosis poco a poco.
Lo que dice la guía ESC 2024 R-273, R-326 y apartados 8.3.2 y 8.3.4	Se combinan con otra familia cuando hay una indicación de peso (clase I, nivel de evidencia A); en esas situaciones, la guía prefiere los de segunda generación (cardioselectivos) y, en concreto, los de tercera (vasodilatadores). En la hipertensión resistente, si se elige uno, que sea vasodilatador: labetalol, carvedilol o nebivolol. Desde los 85 años o con fragilidad, preferiblemente no, salvo indicación de peso (clase IIa, nivel de evidencia B).
Frente a otras familias revisión sistemática Cochrane de Wiysonge, 2017	13 estudios aleatorizados; tres cuartas partes de los 40.245 pacientes con betabloqueante tomaban atenolol, y no hay estudios de episodios con los vasodilatadores como el nebivolol. Frente a los calcioantagonistas: más ictus (RR 1,24; IC 95% 1,11-1,40), más episodios cardiovasculares (RR 1,18; 1,08-1,29) y una mortalidad algo mayor (RR 1,07; 1,00-1,14); frente a los inhibidores del sistema renina-angiotensina, más ictus (RR 1,30; 1,11-1,53); sin diferencias en la cardiopatía coronaria frente a los diuréticos, los calcioantagonistas o los inhibidores del sistema renina-angiotensina.
Fichas	Atenolol (ficha técnica)	Bisoprolol (ficha técnica)	Carvedilol (ficha técnica)	Metoprolol (ficha técnica)	Nebivolol (ficha técnica)

Fichas técnicas de CIMA de atenolol, bisoprolol 10 mg, carvedilol, metoprolol 100 mg y nebivolol (leídas el 25/10/2026); recomendaciones y apartados 8.3.2 y 8.3.4 de la guía ESC 2024; revisión sistemática Cochrane de Wiysonge (2017), en su resumen de PubMed.

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Espironolactona frente a eplerenona Antialdosterónicos · diferencias, sin juicios

	Espironolactona	Eplerenona
La hipertensión en su ficha técnica apartado 4.1	Sí: hipertensión esencial; también insuficiencia cardiaca de clase III o IV e hiperaldosteronismo primario y secundario	No: solo insuficiencia cardiaca, tras un infarto con FEVI ≤40% o en clase II con FEVI ≤30%. La guía ESC 2024 recuerda que no está autorizada para la hipertensión en muchos países
Lugar en la guía ESC 2024 R-278 y R-279	Cuarto fármaco si no se controla con tres (clase IIa, nivel de evidencia B)	En lugar de la espironolactona si esta no es eficaz o no se tolera (clase IIa, nivel de evidencia B)
Dosis guía ESC 2024, apartados 8.3.4 y 9.13.3, y ficha técnica, apartado 4.2	Guía: de 25 a 50 mg al día, con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y potasio de 4,5 mmol/L o menos, y los iones y la función renal poco después de empezar y a menudo después. Ficha técnica: de 50 a 100 mg al día en la hipertensión esencial, hasta 200 mg	Guía: para bajar la presión pueden hacer falta de 50 a 200 mg al día, en dos tomas; 25 mg no la bajó en un metaanálisis. Ficha técnica: de 25 a 50 mg al día, máximo 50 mg
Contraindicaciones ficha técnica, apartado 4.3	Insuficiencia renal de moderada a grave, insuficiencia renal aguda o anuria; hiperpotasemia; enfermedad de Addison; uso con eplerenona	Potasio por encima de 5,0 mmol/L al empezar; filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m²; insuficiencia hepática grave; diuréticos ahorradores de potasio o inhibidores potentes del CYP3A4; uso junto con un IECA y un ARA-II
Efectos hormonales guía ESC 2024, apartado 9.13.3, y ficha técnica, apartado 4.8	Guía: mastalgia o ginecomastia en torno al 6%, impotencia e irregularidades menstruales. Ficha técnica: ginecomastia, irregularidad menstrual, amenorrea, sangrado posmenopáusico, impotencia y dolor de mama	La guía la propone cuando la espironolactona no se tolera por estos efectos
Frente a otros cuartos fármacos estudio PATHWAY-2, 2015	En el estudio PATHWAY-2 (cruzado; 285 pacientes con espironolactona), la sistólica domiciliaria bajó 8,70 mmHg más que con placebo, 4,03 más que con doxazosina y 4,48 más que con bisoprolol; el potasio pasó de 6,0 mmol/L una vez en 6 pacientes. La eplerenona no formó parte del estudio.
Los inhibidores de la aldosterona sintasa	Frenan la enzima que fabrica la aldosterona en lugar de bloquear su receptor. Ninguno figura en CIMA; la FDA autorizó baxdrostat el 15/05/2026. Lo que aportan, estudio a estudio, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos.
Fichas	Espironolactona (ficha técnica)	Eplerenona (ficha técnica)

Fichas técnicas de CIMA de espironolactona y eplerenona (leídas el 25/10/2026); recomendaciones y apartados 8.3.4 y 9.13.3 de la guía ESC 2024; estudio PATHWAY-2 (2015), en su resumen de PubMed; la situación de los inhibidores de la aldosterona sintasa, la de G5 de este ESPACIO (CIMA y FDA, consultadas el 25/10/2026).

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Los estudios y los metaanálisis que compararon las familias

Cada estudio y cada metaanálisis, con su población y su objetivo: los resultados no se suman ni se comparan entre sí, y los estudios aleatorizados van aparte de los metaanálisis.

Estudios aleatorizados

Estudio	A quién incluyó	Qué comparó	Resultado principal
ALLHAT2002	33.357 hipertensos de 55 años o más con otro factor de riesgo coronario	Clortalidona, amlodipino o lisinopril	Muerte coronaria o infarto no mortal, sin diferencias (RR 0,98 con amlodipino y 0,99 con lisinopril frente a clortalidona); más insuficiencia cardiaca con amlodipino (RR 1,38) y con lisinopril (RR 1,19)
ONTARGET2008	25.620 pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo, sin insuficiencia cardiaca	Telmisartán, ramipril o los dos	Telmisartán frente a ramipril: RR 1,01 (IC 95% 0,94-1,09); los dos juntos: RR 0,99, con más hipotensión, síncope y disfunción renal
CREOLE2019	728 pacientes de raza negra de seis países del África subsahariana, sin control	Amlodipino con hidroclorotiazida, amlodipino con perindopril o perindopril con hidroclorotiazida	Sistólica de 24 horas a los 6 meses: 3,14 y 3,00 mmHg más baja con las dos combinaciones con amlodipino que con perindopril e hidroclorotiazida; entre las dos con amlodipino, −0,14 mmHg
De comparación de diuréticos2022	13.523 pacientes de 65 años o más que tomaban hidroclorotiazida	Seguir con hidroclorotiazida o pasar a clortalidona	Episodios cardiovasculares o muerte no oncológica: HR 1,04 (IC 95% 0,94-1,16); hipopotasemia, 6,0% frente a 4,4%
CLICK2021	160 pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 e hipertensión mal controlada	Clortalidona o placebo	Sistólica de 24 horas a las 12 semanas: −10,5 mmHg (IC 95% −14,6 a −6,4)
PATHWAY-22015	335 pacientes con hipertensión resistente (cruzado)	Espironolactona, doxazosina, bisoprolol o placebo	Sistólica domiciliaria con espironolactona: −8,70 mmHg frente a placebo, −4,03 frente a doxazosina y −4,48 frente a bisoprolol

Metaanálisis y revisiones sistemáticas

Estudio	A quién incluyó	Qué comparó	Resultado principal
Ettehad2016	123 estudios, 613.815 participantes	Bajar la presión y las familias entre sí	Por cada 10 mmHg de sistólica, episodios mayores RR 0,80; con betabloqueantes, más episodios mayores, ictus e insuficiencia renal; con calcioantagonistas, menos ictus y más insuficiencia cardiaca; con diuréticos, menos insuficiencia cardiaca
Elliott y Meyer2007	22 estudios, 143.153 personas sin diabetes (en red)	La diabetes nueva con cada familia	Frente al diurético: ARA-II OR 0,57; IECA 0,67; calcioantagonistas 0,75; betabloqueantes 0,90, sin diferencia significativa
van Vark2012	20 estudios, 158.998 hipertensos	IECA y ARA-II frente a control	Mortalidad total: IECA HR 0,90 (IC 95% 0,84-0,97); ARA-II HR 0,99 (0,94-1,04)
Xie2016	119 estudios, 64.768 pacientes con enfermedad renal crónica (en red)	IECA y ARA-II	Insuficiencia renal frente a placebo: IECA OR 0,61; ARA-II OR 0,70
Wiysonge (Cochrane)2017	13 estudios aleatorizados	Betabloqueantes frente a placebo y a otras familias	Ictus frente a calcioantagonistas: RR 1,24 (IC 95% 1,11-1,40); frente a inhibidores del sistema renina-angiotensina: RR 1,30 (1,11-1,53)
Roush2015	14 estudios, 883 pacientes	Hidroclorotiazida frente a indapamida y clortalidona	Sistólica: indapamida −5,1 mmHg y clortalidona −3,6 mmHg frente a hidroclorotiazida

Resúmenes de PubMed; DOI y PMID comprobados en PubMed y Crossref el 25/10/2026. El detalle de cada estudio, por pregunta, en G2 · el mapa de los estudios clínicos.

Lo que dice la guía ESC 2024 sobre cada familia

IALos IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos (tiazidas y similares, como la clortalidona y la indapamida) son la primera línea, porque son los que más han reducido la presión y los episodios.
IALos betabloqueantes se combinan con cualquiera de las otras familias cuando hay otra indicación: angina, tras un infarto, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o control de la frecuencia.
IBDe entrada, en la mayoría, dos fármacos: un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o un diurético; las excepciones, 85 años o más, hipotensión ortostática sintomática, fragilidad moderada o grave y la presión arterial elevada.
IBSi se combinan, en un solo comprimido.
IBSi no basta con dos, tres: habitualmente un IECA o un ARA-II, un calcioantagonista dihidropiridínico y una tiazida o análogo, preferiblemente en un comprimido.
IIaBSi no basta con tres, añadir espironolactona.
IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, eplerenona en su lugar, o un betabloqueante si no está ya indicado y, después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.
IIIANo combinar un IECA con un ARA-II.
IIaBCon microalbuminuria o proteinuria, un IECA o un ARA-II, que reducen la albuminuria más que otros antihipertensivos.
IATras un infarto, un betabloqueante y un bloqueador del sistema renina-angiotensina.
IAEn la angina sintomática, betabloqueantes, antagonistas del calcio o los dos.
IAEn la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o ligeramente reducida, IECA (o ARA-II si no se toleran) o sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antialdosterónicos e iSGLT2.
IATras un ictus, un bloqueador del sistema renina-angiotensina más un calcioantagonista o un diurético similar a las tiazidas.
IIaBDesde los 85 años o con fragilidad moderada o grave, para empezar, un dihidropiridínico de acción prolongada o un inhibidor del sistema renina-angiotensina y, si hace falta, un diurético a dosis baja; preferiblemente no un betabloqueante, salvo indicación de peso, ni un alfabloqueante.
ICEn el embarazo, los calcioantagonistas dihidropiridínicos (preferiblemente nifedipino de liberación prolongada), el labetalol y la metildopa.
IIaBEn los pacientes de raza negra del África subsahariana, una combinación con un calcioantagonista y una tiazida o un bloqueador del sistema renina-angiotensina.

Guía ESC 2024 de hipertensión: R-272, R-273, R-275, R-276, R-277, R-278, R-279, R-280, R-336, R-337, R-338, R-339, R-344, R-326, R-311, R-346, del registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca.

Lo que la guía dice con palabras, sin clase: en las indicaciones de peso prefiere los betabloqueantes cardioselectivos y, en concreto, los vasodilatadores (apartado 8.3.2); con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², un diurético de asa bien ajustado antes de hablar de hipertensión resistente (apartado 9.13.3); y que la eplerenona no está autorizada para la hipertensión en muchos países (apartado 9.13.3). Las demás guías, cada una con su nombre, en G1 · lo que dicen las guías.

Lo que dice cada fuente, situación por situación

Lo que dicen la guía ESC 2024 y las fichas técnicas de cada familia en cada situación. Si una familia no aparece, ninguna de las dos dice nada de ella en esa situación.

IECA (✓ la guía la recomienda o la elige de entrada): Primera línea, sola o combinada (R-272: clase I, nivel de evidencia A); de entrada, con un dihidropiridínico o un diurético en un comprimido (R-275 y R-276: clase I, nivel de evidencia B). ARA-II (✓ la guía la recomienda o la elige de entrada): Primera línea, sola o combinada (R-272: clase I, nivel de evidencia A); de entrada, con un dihidropiridínico o un diurético en un comprimido (R-275 y R-276: clase I, nivel de evidencia B). Calcioantagonista dihidropiridínico (✓ la guía la recomienda o la elige de entrada): Primera línea (R-272: clase I, nivel de evidencia A), de entrada junto a un IECA o un ARA-II (R-275). Tiazida o análogo (✓ la guía la recomienda o la elige de entrada): Primera línea, también la clortalidona y la indapamida (R-272: clase I, nivel de evidencia A), de entrada junto a un IECA o un ARA-II (R-275).