La hipertensión resistente, paso a paso

La definición

Según la tabla 10 de la guía ESC 2024, la hipertensión es resistente cuando, con medidas de estilo de vida adecuadas y un diurético tiazídico o afín, un bloqueador del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista a dosis máximas o máximas toleradas, la presión en la consulta no baja de 140/90 mmHg. Esas cifras tienen que confirmarse fuera de la consulta, con AMPA o con MAPA. Con un filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 m², el diurético de la definición es uno de asa, ajustado a la dosis que haga falta.

Todas las definiciones llevan un diurético, porque el exceso de sal y la retención de sal y agua están entre las causas principales de que el tratamiento no baje la presión (texto de la guía, apartado 7.5).

Las cifras fuera de la consulta

Son los umbrales de hipertensión de la tabla 5 de la guía ESC 2024, a los que remite la definición. Dan por hecho una medida en la consulta con la técnica estandarizada de la guía; sin ella, la presión de la consulta puede salir de 5 a 10 mmHg más alta (nota de la tabla 5).

Aparente y verdadera

La figura 22 de la guía separa la hipertensión que parece resistente en la consulta de la «hipertensión resistente verdadera», la que queda después de descartar la seudorresistencia y la hipertensión secundaria y de ajustar el tratamiento. La declaración científica de la AHA de 2018 llama «aparente» a la que cumple el criterio de los fármacos cuando falta alguno de tres datos, la dosis, la adherencia o la presión fuera de la consulta: con alguno sin comprobar, no se puede descartar la seudorresistencia.

Lo que la guía deja fuera

La guía ESC 2024 no usa los términos «hipertensión resistente controlada», la que está en objetivo con cuatro fármacos o más, ni «hipertensión refractaria», la que no lo está con cinco o más (tabla 10). La declaración de la AHA de 2018 sí cuenta como hipertensión resistente la que llega al objetivo con cuatro fármacos o más.

La tabla 10 añade que la hipertensión resistente no es una enfermedad, sino un indicador de riesgo cardiovascular alto en el que la hipertensión secundaria es frecuente. Comparado con el de los tratados que llegan al control, el riesgo de infarto, ictus, enfermedad renal terminal y muerte de estos pacientes puede ser de dos a seis veces mayor (texto de la guía, apartado 7.5).

La guía europea y la declaración americana

Tabla 10 de la guía ESC 2024 y apartado de las definiciones de la declaración científica de la AHA de 2018. Los términos y su correspondencia, en H5 · el glosario.

Para profundizar

• Artículo · 25/05/2017¿Qué es la hipertensión arterial resistente?
• Artículo · 29/05/2024Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial resistente
• En este ESPACIOH5 · El glosario, con la hipertensión resistente aparente y verdadera, la seudorresistencia y la refractaria

Las seis causas de la tabla 11

La tabla 11 de la guía ESC 2024 recoge seis causas de seudorresistencia: la falta de adherencia y de persistencia en el tratamiento, el fenómeno de bata blanca, una técnica de medida inadecuada, la calcificación marcada de la arteria braquial (fenómeno de Osler), la inercia del médico, con dosis insuficientes o combinaciones de fármacos inadecuadas, y, rara vez, el síndrome de Münchhausen. Descartarlas es el paso previo a todo lo demás (apartado 7.5 de la guía).

La bata blanca

En el registro español de MAPA, de los 8.295 pacientes con hipertensión resistente en la consulta, el 37,5% tenía la presión normal en la MAPA. La declaración de la AHA de 2018 calcula un efecto de bata blanca relevante en el 28%-39% de los pacientes con hipertensión resistente aparente medida en la consulta, con un riesgo cardiovascular parecido al de los hipertensos tratados y controlados. La guía AHA/ACC 2025 pide descartarlo con medidas fuera de la consulta en la hipertensión aparentemente resistente (clase 2a, nivel de evidencia C-LD).

La técnica de medida

Las cifras de la guía ESC 2024 suponen una medida en la consulta con la técnica estandarizada de su figura 3; en la práctica habitual, sin esa técnica, la presión puede salir de 5 a 10 mmHg más alta (nota de la tabla 5). La técnica en la consulta, la AMPA y la MAPA, paso a paso, están en la píldora de la toma de la presión arterial y en D4 · la enfermería en la hipertensión arterial.

La adherencia

La guía pide buscar primero la falta de adherencia preguntando con cuidado al paciente (apartado 7.5) y, si los recursos lo permiten, comprobarla de forma objetiva, con el tratamiento tomado delante de un profesional o con la detección de los fármacos en sangre o en orina. La declaración de la AHA de 2018 calcula que hasta el 50%-80% de los hipertensos con fármacos recetados tiene una adherencia subóptima.

• IIaBDebe considerarse comprobar la adherencia de forma objetiva, con el tratamiento tomado delante de un profesional o detectando los fármacos en sangre u orina, en el estudio de la hipertensión resistente aparente, si los recursos lo permiten.

Cómo se ayuda a mantener el tratamiento, en C8 · adherencia y continuidad.

La inercia del médico

Antes de llamar resistente a una hipertensión, los tres fármacos tienen que estar a dosis máximas o máximas toleradas y ser los de la definición. La declaración de la AHA de 2018 cuenta que las pautas subóptimas aumentan la probabilidad de que se diagnostique una hipertensión resistente y que las de estos pacientes pocas veces incluyen espironolactona o clortalidona. Cómo se ajustan, en el primer escalón del tratamiento.

Para profundizar

• Artículo · 10/10/2026Toma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA: técnica, umbrales y errores según la guía AHA/ACC 2025
• Artículo · 27/01/2024Abordaje clínico en la hipertensión arterial resistente: ¿Lo es de verdad?
• En este ESPACIOC8 · Adherencia y continuidad del tratamiento
• En este ESPACIOD4 · La enfermería en la hipertensión arterial, con la medida correcta y la AMPA

En el mundo

La guía ESC 2024 sitúa la hipertensión resistente en el 10%-20% de los hipertensos (apartado 7.5). El metaanálisis de Noubiap y colaboradores reunió 91 estudios publicados entre 1991 y 2017, con 3.207.911 hipertensos tratados; en el 70% de ellos la presión se midió solo en la consulta. La hipertensión resistente aparente fue del 14,7% (IC 95% 13,1%-16,3%), la verdadera del 10,3% (IC 95% 7,6%-13,2%) y la seudorresistente del 10,3% (IC 95% 6,0%-15,5%). La verdadera llegó al 22,9% en la enfermedad renal crónica, al 56,0% en el trasplante renal y al 12,3% en los mayores.

La declaración de la AHA de 2018 calcula la hipertensión resistente aparente en el 12%-15% de los tratados en los estudios de población, en el 15%-18% en los de consulta y en el 34%-39% en los estudios clínicos, que seleccionan pacientes de más riesgo.

En España

El registro español de MAPA reunió, en diciembre de 2009, a 68.045 hipertensos tratados; 8.295 (12,2%) tenían hipertensión resistente en la consulta, con 140/90 mmHg o más y tres fármacos o más, uno de ellos un diurético. La MAPA la confirmó en el 62,5%; el 37,5% restante tenía una resistencia de bata blanca. Los resistentes verdaderos eran más jóvenes, con más frecuencia hombres, llevaban más años de hipertensión y tenían peor perfil de riesgo: más tabaquismo, diabetes, lesión de órgano (hipertrofia ventricular izquierda, función renal alterada y microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular establecida. El 22% de ellos tenía un patrón en el que la presión sube por la noche, frente al 18% de los de bata blanca.

En el estudio transversal de las historias clínicas de atención primaria del Área 6 de Madrid, de 48.744 hipertensos con tratamiento, 6.292 cumplían los criterios de hipertensión resistente de la AHA con medidas en la consulta: el 9,9% de todos los hipertensos y el 12,9% de los tratados. Uno de cada cuatro tenía más de 80 años.

Cada cifra con su forma de medir

Para profundizar

• Artículo · 19/05/2014Hipertensión resistente: No tan prevalente
• ArtículoFinerenona en la IC FEVI-LR/P con hipertensión aparentemente resistente: análisis de FINEARTS-HF
• En este ESPACIOH2 · La hipertensión arterial en España, en cifras

Confirmarla fuera de la consulta

La definición exige la AMPA o la MAPA, con los umbrales de la tabla 5: una media de 135/85 mmHg o más en casa o de día en la MAPA, de 130/80 o más en las 24 horas y de 120/70 o más por la noche. La guía ESC 2024 pide sospechar una apnea del sueño en todo paciente con hipertensión resistente y ante la falta de descenso nocturno o el patrón invertido en la MAPA, sobre todo con obesidad (apartado 7.6.4).

La causa secundaria, con el aldosteronismo primario delante

La figura 19 de la guía ESC 2024 pide buscar una hipertensión secundaria ante la hipertensión resistente (clase I). Según su texto, la hipertensión secundaria llega hasta el 50% de los pacientes con hipertensión resistente, en una estimación que incluía a personas con filtrado por debajo de 40 mL/min/1,73 m²; el aldosteronismo primario es una causa frecuente, y se criba en torno al 2% de los pacientes con hipertensión resistente que deberían cribarse; y hasta el 60% tiene rasgos de apnea del sueño (apartados 7.6.1 y 7.6.4). La mayoría de los pacientes con aldosteronismo primario no tiene antecedentes de hipopotasemia (apartado 7.6.2).

La declaración de la AHA de 2018 sitúa el aldosteronismo primario en torno al 20% de los pacientes con hipertensión resistente confirmada, frente a cerca del 8% en el conjunto de los hipertensos.

• IBSe recomienda buscar una hipertensión secundaria en los pacientes con hipertensión que tienen signos, síntomas o antecedentes que la sugieren.
• IIaBDebe considerarse el cribado del aldosteronismo primario, con renina y aldosterona, en todo adulto con hipertensión confirmada (140/90 mmHg o más).

Cómo se pide el cociente aldosterona/renina, qué fármacos lo alteran y las demás causas, en H3 · las causas de la hipertensión secundaria.

Los fármacos y las sustancias que suben la presión

La tabla S4 del suplemento de la guía ESC 2024 recoge los antiinflamatorios no esteroideos en uso crónico, que suben la presión unos 5 mmHg, sobre todo la indometacina, el naproxeno, el piroxicam y el ibuprofeno, y restan eficacia a los bloqueadores del sistema renina-angiotensina; el paracetamol en uso crónico a dosis altas, de 4 g al día (unos 5 mmHg); los anticonceptivos orales, que causan hipertensión en el 5% de las mujeres; los simpaticomiméticos, como los descongestionantes nasales (fenilefrina, nafazolina), el metilfenidato, las anfetaminas, la cocaína y el éxtasis; los corticoides; la ciclosporina, con hipertensión en más de la mitad de los tratados; los antiangiogénicos contra el cáncer, con hipertensión en el 20%-90%; la venlafaxina y los inhibidores de la monoaminooxidasa; los esteroides anabolizantes y la eritropoyetina; el regaliz, que con 50-200 g al día sube la sistólica de 3 a 14 mmHg; y los fármacos efervescentes, por su sodio: el paracetamol efervescente a 3 g al día sube la sistólica unos 4 mmHg.

La sal, el peso, el ejercicio y el alcohol

Entre las causas de resistencia, la tabla 11 de la guía cuenta el sobrepeso y la obesidad, la inactividad física, el exceso de sodio en la dieta y el consumo habitual excesivo de alcohol.

En el estudio TRIUMPH, 140 pacientes con hipertensión resistente (edad media de 63 años, el 59% de raza negra) siguieron cuatro meses de consejo dietético, control del peso y ejercicio en un programa de rehabilitación cardiaca o recibieron una sola sesión de educación y consejo: la sistólica en la consulta bajó 12,5 mmHg con el programa y 7,1 mmHg con la sesión, y la de 24 horas, 7,0 y 0,3 mmHg. La guía lo cita en su apartado de la hipertensión resistente (9.13.2).

• IASe recomienda limitar el sodio a unos 2 g al día, siempre que sea posible, en todos los adultos con presión arterial elevada o hipertensión, el equivalente a unos 5 g de sal, una cucharadita o menos.

Derivar a una unidad

El estudio de la hipertensión resistente es complejo y a menudo necesita técnicas que el médico de familia no tiene a mano, y por eso la guía propone derivarla a centros especializados (apartado 7.5 y tabla 10).

• IIaBDebe considerarse derivar la hipertensión resistente a centros con experiencia en hipertensión para completar el estudio.

En la página de atención primaria de CardioTeca, que fija los niveles de derivación con un criterio propio a partir de las guías, la hipertensión resistente confirmada con AMPA o MAPA y con la seudorresistencia descartada va a consulta ordinaria de la unidad de hipertensión o del especialista. La derivación lleva las medidas de AMPA o MAPA, la analítica con potasio, filtrado y cociente albúmina/creatinina, el ECG, el tratamiento con sus dosis y cómo se ha comprobado la adherencia. Los cuatro niveles, en B6 · alarma, alta y derivación.

Para profundizar

• Píldora · 27/10/2026Hipertensión arterial en atención primaria: inicio con combinación, escalado, causas secundarias y cuándo derivar
• En este ESPACIOH3 · Las causas de la hipertensión secundaria y cuándo buscarlas
• En este ESPACIOB6 · Alarma, alta y derivación, con los cuatro niveles

Lo que se ajusta

El primer recuadro de la figura 22 de la guía ESC 2024 junta la derivación a una unidad (clase IIa), el descarte de la hipertensión secundaria y de la seudorresistencia y el ajuste del tratamiento, idealmente con los tres fármacos en un solo comprimido. Según el texto de la guía, tratar la hipertensión resistente con combinaciones en un comprimido reduce el número de pastillas y mejora la adherencia y la persistencia (apartado 9.13.3).

• IBSi la presión no se controla con dos fármacos, se recomienda pasar a tres, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un solo comprimido.
• IBCon un tratamiento combinado, se recomienda que los fármacos vayan a dosis fijas en un solo comprimido.

El diurético

Según la guía, la hipertensión resistente es a menudo, y sobre todo en la enfermedad renal crónica, un estado de retención de sal y aumento de volumen por un exceso relativo de aldosterona, y el control puede mejorar al cambiar la hidroclorotiazida por un diurético afín de acción larga, como la clortalidona (apartado 9.13.3). En el estudio DCP (Diuretic Comparison Project), en 13.523 pacientes de 65 años o más que tomaban hidroclorotiazida, pasar a clortalidona no cambió los episodios cardiovasculares a los 2,4 años de mediana (10,4% frente a 10,0%; HR 1,04; IC 95% 0,94-1,16) y dio más hipopotasemia (6,0% frente a 4,4%).

Con un filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², la definición pide un diurético de asa bien ajustado; con ese filtrado, la ficha técnica de la indapamida la contraindica y la de la hidroclorotiazida dice que sola pierde su efecto.

Cuándo es resistente de verdad

Solo cuando la presión sigue alta fuera de la consulta con los tres fármacos a dosis máximas toleradas, con la seudorresistencia descartada y sin una causa secundaria que tratar, la figura 22 la llama hipertensión resistente verdadera y pasa al cuarto fármaco. Las dosis de cada antihipertensivo y su ajuste por la función renal, en C3 · dosis y ajuste renal; cómo se escala el tratamiento, en C4 · el manejo práctico.

Para profundizar

• Artículo · 17/12/2025Triple y cuádruple terapia anti hipertensión arterial a dosis bajas: Más control sin más eventos
• Artículo · 10/11/2025Polipíldora en hipertensión: Simplificar, mejorar adherencia y llegar a objetivo
• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico del tratamiento antihipertensivo
• En este ESPACIOC5 · Diferencias entre los fármacos antihipertensivos

Lo que dice la guía

La espironolactona es el escalón siguiente de la figura 22 (clase IIa) y de la tabla de recomendaciones 30. Según el texto de la guía, se empieza a dosis bajas, de 25 a 50 mg al día, solo con un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio plasmático de 4,5 mmol/L o menos, y se vigilan los iones y la función renal poco después de empezar y con frecuencia después. Su eficacia y su seguridad no están establecidas con un deterioro importante de la función renal, y los antagonistas esteroideos del receptor de mineralocorticoides están contraindicados con un filtrado por debajo de 30 (apartado 9.13.3).

La guía cuenta también lo que limita su uso: los efectos antiandrogénicos, con dolor o aumento de las mamas en torno al 6%, impotencia en el hombre e irregularidades menstruales en la mujer, y la hiperpotasemia, más probable junto a un bloqueador del sistema renina-angiotensina.

• IIaBEn la hipertensión resistente con la presión sin controlar pese a los fármacos de primera línea, debe considerarse añadir espironolactona al tratamiento.

Lo que dicen las fichas técnicas

Sus fichas técnicas dan otras pautas (de 50 a 100 mg en la hipertensión esencial en la de referencia, 25 mg de inicio en la hipertensión resistente en otras). Las fichas la contraindican en la hiperpotasemia, la enfermedad de Addison y la insuficiencia renal, la de referencia ya desde la moderada y otras con filtrado o aclaramiento por debajo de 30, así que se mira la de la presentación que se receta (fichas técnicas de CIMA, apartados 4.1 a 4.3).

La ficha de práctica clínica de la espironolactona de CardioTeca recoge sus presentaciones con sus pautas y sus contraindicaciones, una a una.

Los estudios

El estudio PATHWAY-2, cruzado y doble ciego, incluyó a 335 pacientes de 14 centros del Reino Unido con la sistólica en la consulta de 140 mmHg o más (135 con diabetes) y en casa de 130 o más pese a tres fármacos a dosis máximas toleradas durante al menos 3 meses. Cada paciente tomó 12 semanas espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina de liberación modificada (4-8 mg) y placebo. Con la espironolactona, la sistólica en casa bajó 8,70 mmHg más que con el placebo (IC 95% −9,72 a −7,69), 4,03 mmHg más que con la doxazosina y 4,48 mmHg más que con el bisoprolol; el potasio pasó de 6,0 mmol/L alguna vez en 6 de los 285 pacientes que la tomaron.

En el estudio ReHOT, de 1.597 pacientes reclutados, 187 (11,7%) cumplían los criterios de hipertensión resistente, sin control en la consulta ni en la MAPA con tres fármacos, uno de ellos un diurético, y con la adherencia comprobada contando los comprimidos. Durante 12 semanas, la espironolactona (12,5-50 mg al día) y la clonidina (0,1-0,3 mg cada 12 horas) consiguieron el control en la consulta y en la MAPA en la misma proporción (20,5% frente a 20,8%; riesgo relativo 1,01; IC 95% 0,55-1,88), y la espironolactona bajó más la presión sistólica y diastólica de 24 horas.

El estudio AMBER incluyó a 295 pacientes con hipertensión resistente sin controlar, enfermedad renal crónica (filtrado de 25 a 45 mL/min/1,73 m²) y potasio de 4,3 a 5,1 mmol/L, que empezaron espironolactona (25 mg) con patirómero o con placebo. A las 12 semanas seguían con espironolactona el 86% con patirómero y el 66% con placebo (diferencia del 19,5%; IC 95% 10,0%-29,0%). La guía lo cita para la hipertensión resistente con enfermedad renal crónica (apartado 9.13.3).

Para profundizar

• Ficha de fármacoEspironolactona: para qué sirve, dosis, efectos secundarios, uso con furosemida e insuficiencia renal (2026)
• ArtículoAntagonistas del receptor mineralcorticoide en hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca
• ArtículoEspironolactona y eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica
• En este ESPACIOI1 · Cómo actúan los antihipertensivos, también los antialdosterónicos
• En este ESPACIOC3 · Dosis de los antihipertensivos y su ajuste renal

Lo que dice la guía

La figura 22 pone la eplerenona si la espironolactona no se tolera (clase IIa); después, un betabloqueante si no lo lleva ya por otra indicación de peso (clase IIa); y, si la presión sigue sin control, tras una decisión compartida y una valoración multidisciplinar, alfabloqueantes, fármacos de acción central, diuréticos ahorradores de potasio u otros (clase IIa), o la denervación renal.

Según su texto, la eplerenona puede necesitar dosis más altas, de 50 a 200 mg al día, y dos tomas para bajar la presión, y en muchos países no está autorizada para la hipertensión; el betabloqueante parece bajar la presión menos que la espironolactona en la hipertensión resistente; la amilorida y la clonidina la bajan como la espironolactona, pero sin datos de episodios clínicos; y otros fármacos que se usan son la metildopa, la hidralazina, el aliskireno, el minoxidilo, el triamtereno y los diuréticos de asa, con el minoxidilo limitado a menudo por sus efectos adversos (apartado 9.13.3).

• IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, debe considerarse la eplerenona en su lugar, o añadir un betabloqueante si no está ya indicado y, después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.

Lo que dicen las fichas técnicas

En España, la ficha técnica de la eplerenona solo recoge la insuficiencia cardiaca: tras un infarto reciente con FEVI del 40% o menos y signos de insuficiencia cardiaca, y en la insuficiencia cardiaca crónica en clase II de la NYHA con FEVI del 30% o menos. Su dosis máxima es de 50 mg al día y está contraindicada con un potasio por encima de 5,0 mmol/L al empezar, con un filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), junto a diuréticos ahorradores de potasio o a inhibidores potentes del CYP3A4, como el ketoconazol, el itraconazol o la claritromicina, y junto a un IECA y un ARA-II a la vez (ficha técnica de CIMA, apartados 4.1 a 4.3). Las dosis de 50 a 200 mg que cita la guía para la hipertensión quedan, en España, fuera de su ficha técnica.

La guía pone la eplerenona en lugar de la espironolactona, y varias fichas técnicas de la espironolactona contraindican tomarlas juntas; alguna, también con otros diuréticos ahorradores de potasio o con suplementos de potasio (apartado 4.3 de cada presentación).

El betabloqueante en el mismo comprimido

El estudio QUADRO (2026), posterior a la guía, de fase 3 y doble ciego, incluyó a 183 pacientes con hipertensión resistente que seguían sin control tras 8 semanas con perindopril, indapamida y amlodipino, y comparó pasar a un solo comprimido de esos tres fármacos con bisoprolol frente a seguir con los tres. A las 8 semanas, la sistólica en la consulta bajó 8 mmHg más con el comprimido de cuatro fármacos (IC 95% −11,99 a −4,09) y la de 24 horas, también 8 mmHg más (IC 95% −10,95 a −4,11); 10 pacientes (11%) con los cuatro y 8 (8%) con los tres tuvieron algún efecto adverso, ninguno grave. Su fe de erratas añade el protocolo al material suplementario y corrige un término de su tabla de efectos adversos.

Para profundizar

• Artículo · 17/05/2026El estudio QUADRO demuestra superioridad de la cuádruple combinación en hipertensión resistente
• ArtículoTerapia cuádruple frente a triple para la hipertensión resistente: el estudio QUADRO
• ArtículoEplerenona: diferencias con Espironolactona
• En este ESPACIOC5 · Diferencias entre los fármacos antihipertensivos

Lo que dice la guía

Si la presión sigue sin control, la figura 22 deja la denervación renal (clase IIb) junto a la intensificación de los fármacos, después de una decisión compartida y una valoración multidisciplinar. La guía la limita a centros de volumen medio o alto y al paciente que la prefiere tras hablar de sus riesgos y sus beneficios. No la recomienda como primer tratamiento de la hipertensión, porque faltan estudios con potencia suficiente que demuestren su seguridad y su beneficio cardiovascular, ni con un filtrado por debajo de 40 mL/min/1,73 m² o una causa secundaria.

En la tabla de la hipertensión resistente

• IIbBPuede considerarse la denervación renal con catéter, en un centro de volumen medio o alto, en la hipertensión resistente sin control pese a tres fármacos, si el paciente la prefiere tras hablar de sus riesgos y sus beneficios y tras una valoración multidisciplinar.

En la tabla de los dispositivos

• IIbBLa misma recomendación, con la condición de que uno de los tres fármacos sea un diurético tiazídico o afín.
• IIICNo se recomienda la denervación renal como primer tratamiento de la hipertensión, porque faltan estudios de episodios clínicos con potencia suficiente que demuestren su seguridad y su beneficio cardiovascular.
• IIICNo se recomienda la denervación renal con un filtrado por debajo de 40 mL/min/1,73 m² ni con una causa secundaria de hipertensión, mientras no haya más datos.

Lo que midieron sus estudios

En la hipertensión resistente, el estudio RADIANCE-HTN TRIO incluyó a pacientes de 18 a 75 años con 140/90 mmHg o más en la consulta pese a tres fármacos o más, uno de ellos un diurético, que pasaron a un solo comprimido de calcioantagonista, ARA-II y diurético tiazídico. A las 4 semanas, los 136 que seguían con una media diurna de 135/85 mmHg o más en la MAPA se asignaron a denervación renal con ultrasonidos o a un procedimiento simulado. A los 2 meses, la sistólica diurna bajó 8,0 mmHg con la denervación y 3,0 mmHg con el procedimiento simulado (diferencia de medianas −4,5 mmHg; IC 95% −8,5 a −0,3), sin diferencias de seguridad.

Los demás estudios con procedimiento simulado se hicieron sin fármacos, con radiofrecuencia (estudio SPYRAL HTN-OFF MED) o con ultrasonidos (estudio RADIANCE II), o con uno a tres fármacos (estudio SPYRAL HTN-ON MED). Lo que mide cada uno y cómo funciona la técnica, en I3 · los tensiómetros y la denervación renal.

Para profundizar

• Artículo · 05/01/2025Denervación renal para la hipertensión arterial: Revisión Nature
• ArtículoDenervación renal por catéter: Tratamiento eficaz para la hipertensión resistente
• En este ESPACIOI3 · Cómo funcionan los tensiómetros y la denervación renal

Lo que falta hoy

Según la guía ESC 2024, la espironolactona se reserva para un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos, no tiene eficacia ni seguridad establecidas con un deterioro renal importante y la limitan la hiperpotasemia y los efectos antiandrogénicos; la eplerenona no está autorizada para la hipertensión en muchos países; la denervación renal no tiene estudios de episodios clínicos con potencia suficiente; y el aldosteronismo primario se criba en torno al 2% de los pacientes con hipertensión resistente que deberían cribarse.

Los inhibidores de la aldosterona sintasa

Los inhibidores de la aldosterona sintasa (baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat) actúan un paso antes que la espironolactona: impiden que se forme la aldosterona en lugar de bloquear su receptor. La guía ESC 2024 los incluye, con los estudios de fase 2 de baxdrostat y lorundrostat, entre los tratamientos que esperan estudios de episodios cardiovasculares antes de recomendarse (apartado 8.3.3), y después se han publicado estudios de fase 3 en la hipertensión no controlada y en la resistente; cuánto bajan la presión, en quién, qué pasa con el potasio y qué está autorizado, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos.

Para profundizar

• Artículo · 29/03/2026Los inhibidores de aldosterona sintasa reducen la presión arterial sistólica en hipertensión resistente: metanalisis
• Artículo · 19/02/2025Nuevos enfoques farmacológicos para reducir la presión arterial y tratar la hipertensión
• En este ESPACIOG5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión