La “Guía para el manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardíaca” publicada en 2024 por diversas sociedades médicas (American Heart Association, American College of Cardiology, entre otras) es una herramienta clave para mejorar la seguridad y eficacia en el manejo cardiovascular de pacientes adultos que se someten a cirugías no cardíacas. Esta guía se basa en una revisión exhaustiva de la literatura reciente y tiene como objetivo proporcionar directrices claras y actualizadas que permitan a los profesionales de la salud optimizar los cuidados perioperatorios, mitigar riesgos cardiovasculares y reducir la morbimortalidad asociada.
El enfoque principal de la guía es proporcionar un marco metodológico basado en la evidencia para la evaluación preoperatoria, el manejo intraoperatorio y los cuidados postoperatorios de los pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo. Dado que las cirugías no cardíacas representan un desafío significativo en términos de complicaciones cardiovasculares, la implementación de estas recomendaciones es crucial para mejorar los resultados clínicos.
Estructura de la guía y metodología
La guía es una actualización de la versión anterior de 2014, con cambios importantes en áreas como el uso de nuevas terapias, biomarcadores para la estratificación del riesgo, y un enfoque más integral en el manejo de comorbilidades cardiovasculares. Esta revisión fue respaldada por una búsqueda exhaustiva de literatura que abarcó desde agosto de 2022 hasta marzo de 2023, con la incorporación de nuevos estudios hasta noviembre de 2023.
Una característica importante de la guía es su enfoque modular, lo que facilita su uso en la práctica clínica diaria. Cada sección incluye un resumen de recomendaciones, textos de apoyo basados en la evidencia, diagramas de flujo y tablas adicionales que permiten una rápida referencia en el punto de atención.
Principales mensajes clave
Algunos de los mensajes clave de la guía son los siguientes:
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Enfoque paso a paso para la evaluación cardíaca perioperatoria: Este enfoque permite a los clínicos determinar cuándo es seguro proceder con una cirugía o si es necesario realizar una pausa para evaluaciones adicionales. La toma de decisiones debe basarse en la condición cardiovascular del paciente y la urgencia de la cirugía.
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Evitar el exceso de pruebas y tratamientos: Las pruebas de esfuerzo o las evaluaciones extensivas no deben realizarse de forma rutinaria en pacientes con bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares. Solo se deben realizar cuando las indicaciones coincidan con las de pacientes en un entorno no quirúrgico.
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Importancia del cuidado en equipo: En pacientes con anatomía cardíaca compleja o enfermedad cardiovascular inestable, es esencial un enfoque de atención basado en equipos multidisciplinarios. La comunicación entre cirujanos, cardiólogos, anestesiólogos y médicos de atención primaria es fundamental para la toma de decisiones centradas en el paciente.
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Implicaciones de nuevas terapias: La guía aborda el impacto perioperatorio de nuevas terapias como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), recomendando su suspensión antes de la cirugía debido al riesgo de cetoacidosis perioperatoria.
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Manejo de la fibrilación auricular: Los pacientes con fibrilación auricular diagnosticada durante o después de una cirugía no cardíaca tienen un mayor riesgo de ictus. Estos pacientes deben ser evaluados de manera cercana para tratar causas reversibles y para determinar la necesidad de control del ritmo o anticoagulación a largo plazo.
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Manejo selectivo de la anticoagulación: El "puenteo" perioperatorio de anticoagulantes orales debe reservarse para pacientes con alto riesgo de complicaciones trombóticas, evitando su uso innecesario en la mayoría de los casos.
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Monitoreo intraoperatorio avanzado: En situaciones de inestabilidad hemodinámica inexplicable, la ecocardiografía focalizada de emergencia puede ser una herramienta útil para la evaluación perioperatoria, pero no debe reemplazar la ecocardiografía transtorácica completa.
Evaluación cardiovascular preoperatoria: Identificación de riesgos
La evaluación preoperatoria cardiovascular tiene como objetivo principal reducir el riesgo de complicaciones inmediatas durante la cirugía y el postoperatorio. Un aspecto clave es la estratificación del riesgo mediante herramientas de evaluación validadas como el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI), el cual incluye factores como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal.
Se recomienda que la evaluación comience con una historia clínica detallada y un examen físico enfocado, además de una revisión minuciosa de los antecedentes médicos del paciente. La identificación temprana de comorbilidades permite una planificación perioperatoria adecuada, que incluye desde modificaciones en la técnica quirúrgica hasta ajustes en la monitorización postoperatoria.
Herramientas de predicción de riesgo cardiovascular
Una de las recomendaciones clave de la guía es el uso de herramientas de predicción de riesgo para estimar la probabilidad de eventos cardiovasculares mayores (MACE) en el periodo perioperatorio. Entre estas herramientas se encuentran:
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Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI): Es una herramienta sencilla y ampliamente utilizada que asigna puntos basados en factores de riesgo específicos como la enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y cirugía de alto riesgo.
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Calculadora de Riesgo del NSQIP: Esta herramienta más avanzada ofrece predicciones detalladas del riesgo de infarto perioperatorio o paro cardíaco basándose en múltiples variables, incluyendo el tipo de cirugía, el estado funcional del paciente y otros factores clínicos.
Estas herramientas permiten una estratificación precisa del riesgo y pueden guiar las decisiones sobre la necesidad de pruebas adicionales o intervenciones preventivas antes de la cirugía.
Evaluación de la capacidad funcional
La capacidad funcional es un indicador crítico de riesgo cardiovascular. La guía recomienda el uso de instrumentos como el Índice de Estado de Actividad de Duke (DASI) para evaluar la capacidad funcional del paciente, ya que una menor capacidad está asociada con un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. En algunos casos, se puede utilizar la prueba de esfuerzo o la prueba de ejercicio cardiopulmonar para obtener una evaluación más objetiva.
Estrategias de manejo perioperatorio según comorbilidades
Enfermedad coronaria
La presencia de enfermedad coronaria requiere una atención especial, ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias. La guía recomienda la revascularización coronaria solo si está clínicamente indicada independientemente de la cirugía no cardíaca planificada. En general, la intervención debe realizarse solo si mejora significativamente el pronóstico a largo plazo del paciente.
Hipertensión y control de la presión arterial
El manejo adecuado de la presión arterial es crucial durante el periodo perioperatorio. La guía hace hincapié en la importancia de evitar fluctuaciones bruscas de la presión arterial que puedan comprometer la perfusión tisular o exacerbar condiciones preexistentes como la insuficiencia cardíaca. Se recomienda un control estricto de la presión arterial, evitando tanto la hipertensión como la hipotensión.
Insuficiencia cardíaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo edema pulmonar, arritmias y eventos isquémicos. La guía recomienda una vigilancia estrecha del estado de volumen, el uso de diuréticos y la consideración de monitoreo invasivo en casos seleccionados. Para pacientes con dispositivos como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), la planificación quirúrgica debe incluir la consulta con especialistas en insuficiencia cardíaca avanzada.
Enfermedades valvulares
Las enfermedades valvulares como la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral requieren una evaluación cuidadosa antes de la cirugía. Los pacientes con estenosis aórtica severa tienen un riesgo particularmente elevado de complicaciones hemodinámicas, y puede ser necesario retrasar la cirugía no cardíaca hasta que se realice una intervención valvular.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular perioperatoria es común y está asociada con un mayor riesgo de ictus. El tratamiento debe centrarse en el control adecuado del ritmo y la anticoagulación según las guías existentes para el manejo de la FA. La identificación temprana y el tratamiento de causas reversibles, como la hipoxemia o el desequilibrio electrolítico, son esenciales para prevenir complicaciones graves.
Terapias médicas perioperatorias
La guía aborda de manera exhaustiva el manejo de diversas terapias farmacológicas en el contexto perioperatorio, destacando la necesidad de individualizar el tratamiento según las condiciones específicas de cada paciente.
Estatinas
Las estatinas son un pilar en la prevención de eventos cardiovasculares perioperatorios, tanto en pacientes con enfermedad coronaria establecida como en aquellos con factores de riesgo elevados. Según la guía, los pacientes que ya estén tomando estatinas deben continuar con el tratamiento perioperatorio, ya que su uso está asociado con una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. En pacientes que no estén tomando estatinas, pero que presenten indicaciones claras para su uso, la terapia puede iniciarse antes de la cirugía, aunque se recomienda hacerlo con precaución, debido a la necesidad de monitorear posibles efectos adversos.
Además, la guía sugiere que las estatinas pueden tener efectos beneficiosos sobre la función endotelial y propiedades antiinflamatorias, lo que podría reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias como el infarto de miocardio o la insuficiencia cardíaca aguda. Sin embargo, es fundamental evaluar cada caso de manera individual para equilibrar los riesgos y beneficios.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II), son ampliamente utilizados en el manejo de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. La guía recomienda evaluar cuidadosamente el uso de estos fármacos en el contexto perioperatorio. En general, se sugiere suspender los IECA y ARA-II al menos 24 horas antes de la cirugía, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo de hipotensión intraoperatoria, una complicación que puede ser más severa en pacientes que toman estos medicamentos.
Sin embargo, la guía reconoce que la suspensión de estos medicamentos puede aumentar el riesgo de descompensación en pacientes con insuficiencia cardíaca severa, por lo que la decisión debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo-beneficio. Tras la cirugía, los IECA y ARA-II pueden reiniciarse una vez que se haya estabilizado el estado hemodinámico del paciente.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan comúnmente para el manejo de la hipertensión y la angina. La guía sugiere continuar con estos fármacos en el periodo perioperatorio en la mayoría de los pacientes, ya que su interrupción abrupta podría resultar en un control inadecuado de la presión arterial o la recurrencia de síntomas de angina. No obstante, los bloqueadores de los canales de calcio deben utilizarse con precaución en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, debido a su potencial efecto inotrópico negativo.
Agonistas del receptor alfa-2
Los agonistas del receptor alfa-2, como la clonidina, han sido evaluados en estudios previos para la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares en el periodo perioperatorio debido a sus efectos sobre la reducción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, la guía no recomienda el uso rutinario de estos agentes para la prevención de eventos cardiovasculares en el contexto quirúrgico, ya que los estudios han mostrado resultados inconsistentes. En lugar de ello, el uso de agonistas alfa-2 debe ser considerado solo en situaciones clínicas específicas donde existan indicaciones claras, como el manejo de hipertensión resistente.
Terapia antiplaquetaria y momento de la cirugía en pacientes con enfermedad coronaria
El manejo de la terapia antiplaquetaria en el periodo perioperatorio es uno de los aspectos más críticos y complejos, especialmente en pacientes que han recibido intervenciones coronarias percutáneas o que están en tratamiento crónico con agentes antiplaquetarios como la aspirina o los inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). La guía recomienda diferenciar el manejo según el tipo de cirugía y el riesgo de sangrado:
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Aspirina: En pacientes con enfermedad coronaria estable y bajo riesgo de sangrado, se puede considerar la continuación de la aspirina durante el periodo perioperatorio. En cirugías con alto riesgo de sangrado, se recomienda suspender la aspirina 5 a 7 días antes de la cirugía y reanudarla lo antes posible postoperatoriamente.
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Inhibidores de P2Y12: Para pacientes con stents coronarios, es fundamental respetar los tiempos mínimos de espera tras la colocación del stent antes de someterse a cirugía no cardíaca: 30 días para los stents metálicos y 6 meses para los stents farmacológicos. En situaciones donde no se pueda posponer la cirugía, se recomienda un manejo interdisciplinario para minimizar el riesgo de trombosis del stent y sangrado perioperatorio.
Anticoagulantes orales
El manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales, como los antagonistas de la vitamina K (warfarina) y los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), es fundamental para evitar tanto eventos trombóticos como hemorrágicos. La guía sugiere un enfoque individualizado, evaluando el riesgo de sangrado asociado a la cirugía versus el riesgo de tromboembolismo del paciente:
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Warfarina: En la mayoría de los casos, se recomienda suspender la warfarina 5 días antes de la cirugía y reiniciarla postoperatoriamente, junto con la posibilidad de "puenteo" con heparina en pacientes de alto riesgo trombótico.
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ACODs: LosACODs, como el apixabán y el rivaroxabán, deben suspenderse al menos 48 horas antes de una cirugía mayor, aunque este tiempo puede variar según el fármaco y la función renal del paciente. Como con la warfarina, es crucial evaluar la necesidad de terapia puente.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes tienen un papel establecido en la prevención de eventos cardiovasculares perioperatorios, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o antecedentes de infarto. La guía recomienda continuar con los betabloqueantes en aquellos pacientes que ya los estén tomando, ya que su interrupción repentina podría causar un "rebote" de la hipertensión o la isquemia miocárdica. Sin embargo, no se recomienda el inicio de betabloqueantes justo antes de la cirugía debido al riesgo de bradicardia o hipotensión perioperatoria. En cambio, su inicio debe considerarse solo en aquellos pacientes en los que el beneficio a largo plazo supera claramente los riesgos.
Manejo perioperatorio de la glucemia
El manejo adecuado de la glucemia en pacientes con diabetes es crucial para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas y cardiovasculares en el postoperatorio. La guía enfatiza la necesidad de un control glicémico estricto, evitando tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia. Los niveles objetivo de glucosa deben mantenerse entre 140 y 180 mg/dL en el periodo perioperatorio, y se recomienda la monitorización frecuente de la glucosa en pacientes que están en terapia con insulina o agentes orales.
Monitorización intraoperatoria y manejo anestésico
La monitorización hemodinámica avanzada es crucial en pacientes de alto riesgo, y la elección de la técnica anestésica puede influir en los resultados perioperatorios. La guía recomienda el uso de la ecocardiografía transesofágica en situaciones críticas, como en pacientes con inestabilidad hemodinámica, y destaca la importancia del manejo adecuado de la temperatura corporal y el soporte circulatorio mecánico temporal en casos complejos.
Manejo postoperatorio: Vigilancia de complicaciones
El periodo postoperatorio está asociado con un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares, incluidas el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca aguda y las arritmias. La guía presta especial atención al manejo de la lesión miocárdica tras cirugía no cardíaca (MINS), un fenómeno identificado recientemente que está asociado con un peor pronóstico a largo plazo. Se recomienda una monitorización estrecha de los biomarcadores cardíacos, como la troponina, en pacientes de alto riesgo, así como una intervención temprana cuando se detectan aumentos en los niveles de estos biomarcadores.
Conclusiones
En conclusión, la guía de 2024 para el manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardíaca ofrece un enfoque actualizado, basado en la evidencia, para mejorar la evaluación y el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular. Las recomendaciones destacan la importancia de un enfoque individualizado, el uso de herramientas de predicción del riesgo validadas y la implementación de estrategias terapéuticas basadas en el perfil de riesgo del paciente. Un manejo adecuado de las comorbilidades, la optimización del tratamiento farmacológico y la monitorización rigurosa son fundamentales para reducir las complicaciones y mejorar los resultados clínicos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
Referencias:
