El ensayo SWEDEPAD 1, publicado en The Lancet, aporta evidencia robusta sobre una pregunta decisiva en enfermedad arterial periférica avanzada: ¿el uso de dispositivos recubiertos con paclitaxel durante la revascularización endovascular infrainguinal reduce las amputaciones mayores en pacientes con isquemia crónica amenazante de extremidad? Con un diseño pragmático, multicéntrico, basado en registro y aleatorizado, este estudio, realizado en 22 centros de Suecia, compara de forma directa dispositivos recubiertos con paclitaxel frente a dispositivos no recubiertos en una población con alto riesgo de pérdida de extremidad. Sus resultados muestran que los dispositivos recubiertos con paclitaxel no disminuyen la amputación mayor ipsilateral durante el seguimiento, no modifican la mortalidad por cualquier causa y solo se asocian a una reducción de reintervenciones del vaso diana en el primer año, un efecto que no se mantiene a más largo plazo. Estas conclusiones orientan una toma de decisiones más centrada en el paciente, el perfil anatómico y la priorización de resultados clínicamente relevantes como la preservación de la extremidad y la calidad de vida.
Mensajes clave
- En pacientes con isquemia crónica amenazante de extremidad, los dispositivos recubiertos con paclitaxel no reducen la tasa de amputación mayor ipsilateral en comparación con dispositivos no recubiertos.
- No hay diferencias en la mortalidad por cualquier causa entre ambas estrategias durante el seguimiento mediano de 2,67 años (máximo de 5 años para el análisis primario).
- Las reintervenciones del vaso diana son menos frecuentes con dispositivos recubiertos durante el primer año, pero esta ventaja no persiste en el seguimiento posterior.
- La mejoría clínica (categoría de Rutherford), el índice tobillo-brazo y la calidad de vida específica (la puntuación de VascuQol-6) mejoran en ambos grupos sin diferencias entre estrategias.
- La elección del dispositivo debe individualizarse: el recubrimiento con paclitaxel puede considerarse si el objetivo prioritario es reducir reintervenciones tempranas, asumiendo que no aporta beneficio en amputaciones o mortalidad.
Contexto clínico y objetivo del estudio
La enfermedad arterial periférica afecta a más de 230 millones de personas en el mundo. Su manifestación más grave, la isquemia crónica amenazante de extremidad, conlleva un riesgo considerable de amputación mayor si no se realiza una revascularización eficaz. La revascularización endovascular infrainguinal es la técnica más utilizada en estos pacientes, pero la reestenosis y la necesidad de nuevas intervenciones siguen siendo retos clínicos clave. Los dispositivos recubiertos con fármaco (en la práctica, casi exclusivamente paclitaxel) han sido desarrollados para inhibir la proliferación de músculo liso y limitar la reestenosis; no obstante, su papel en resultados centrados en el paciente, especialmente la amputación y la supervivencia, no estaba claramente establecido. SWEDEPAD 1 fue diseñado para resolver si el recubrimiento con paclitaxel disminuye la amputación mayor ipsilateral en este contexto.
Diseño, población y aleatorización
SWEDEPAD 1 es un ensayo pragmático, multicéntrico, aleatorizado y basado en el registro nacional sueco de cirugía vascular (Swedvasc). Se reclutaron adultos con enfermedad arterial periférica en categorías 4–6 de Rutherford, con estenosis u oclusión infrainguinal susceptible de revascularización endovascular y con perfusión distal críticamente baja. La aleatorización (1:1) se realizó tras el cruce exitoso de la lesión con la guía, mediante un módulo web integrado en Swedvasc con ocultación de la asignación y enmascaramiento de los participantes. El diseño basado en registro permitió un reclutamiento amplio, la estandarización de variables clave y la vinculación con registros nacionales obligatorios para captar eventos clínicos mayores.
Entre el 5 de noviembre de 2014 y el 29 de septiembre de 2023 se evaluó la elegibilidad de 14.845 pacientes y se asignó aleatoriamente a 2.400. La población de análisis por intención de tratar incluyó a 2.355 pacientes: 1.180 en el grupo de dispositivos recubiertos con paclitaxel y 1.175 en el grupo de dispositivos no recubiertos. El seguimiento mediano fue de 2,67 años (rango intercuartílico 1,08–4,78), con un análisis primario planificado cuando todos los pacientes hubieran alcanzado al menos 1 año y un máximo de 5 años de observación para el desenlace principal.
Procedimientos, dispositivos y tratamiento antitrombótico
Los pacientes fueron tratados en salas de angiografía u hospitales híbridos. La estrategia de revascularización (angioplastia transluminal percutánea primaria con balón no complaciente o semicomplaciente, o stent primario) quedó a criterio del operador. Cuando la angioplastia no ofrecía un resultado adecuado, podía implantarse un stent de rescate. En el grupo de recubiertos, los balones se usaron según las instrucciones del fabricante, con predilatación e inflaciones en los tiempos recomendados; en el grupo de no recubiertos, se igualaron los tiempos de insuflación. Para lesiones múltiples infrainguinales, la asignación a recubierto o no recubierto se aplicó a todas las lesiones tratadas en el mismo procedimiento. En total, se emplearon 2.283 dispositivos recubiertos, de los cuales el 99,8% utilizó paclitaxel como agente de recubrimiento.
La terapia antitrombótica se estandarizó: ácido acetilsalicílico 75 mg diarios desde el día del procedimiento, con carga de clopidogrel 300 mg y mantenimiento 75 mg diarios durante 30 días (o 90 días si se colocaba stent o se realizaba angioplastia subintimal). Desde mayo de 2020 se permitió, como alternativa, combinar ácido acetilsalicílico 75 mg y rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día durante el mismo periodo, con posibilidad de continuación a criterio del investigador.
Características basales y anatomía tratada
La mayoría de los pacientes presentaban heridas o pérdida tisular (categorías 5–6 de Rutherford), reflejando una cohorte con alto riesgo de amputación. El segmento tratado fue femoropoplíteo en el 52,7% de los casos, infrapoplíteo en el 22,8% y en ambos segmentos en el 23,8%. El índice tobillo-brazo basal mediano fue de 0,6 (0,4–0,8), consistente con perfusión distal críticamente baja. La complejidad anatómica, clasificada por TASC II, fue heterogénea y representativa de la práctica real, con presencia sustancial de lesiones de complejidad C y D. Aunque la estrategia planificada de stent primario fue infrecuente, cerca de un tercio de los pacientes acabó recibiendo stent primario o de rescate durante el procedimiento, en proporciones similares entre grupos.
Desenlace primario: amputación mayor ipsilateral
El objetivo principal fue la amputación mayor ipsilateral (por encima del tobillo). No se observaron diferencias entre los grupos a los 5 años del análisis primario. En el análisis por intención de tratar, el cociente de riesgos fue de 1,05 (intervalo de confianza del 95% 0,87–1,27; p=0,61). Considerando toda la duración del seguimiento (mediana 2,67 años), el cociente de riesgos fue de 1,02 (0,85–1,22; p=0,85). Las tasas de amputación mayor por 100 personas-año fueron de 6,17 en el grupo de recubiertos y de 5,96 en el grupo de no recubiertos. En suma, el recubrimiento con paclitaxel no se tradujo en una reducción de amputaciones, que era el desenlace de mayor relevancia clínica para esta población.
Resultados secundarios y de apoyo
Reintervenciones del vaso diana
Las reintervenciones en el vaso diana fueron significativamente menos frecuentes con dispositivos recubiertos durante el primer año, coherente con el efecto antiproliferativo del paclitaxel sobre la reestenosis. Sin embargo, la diferencia desapareció con el seguimiento más prolongado, sin señal de beneficio mantenido a los 5 años o a lo largo de todo el periodo observado.
Mortalidad por cualquier causa y supervivencia libre de amputación
No se registraron diferencias entre grupos en la mortalidad por cualquier causa, en ninguno de los hitos de seguimiento (1 año, 5 años, total). De igual forma, la supervivencia libre de amputación no mostró ventajas con el uso de dispositivos recubiertos frente a no recubiertos.
Estado clínico, índice tobillo-brazo y calidad de vida
La evolución de la clasificación de Rutherford a 30 días y 1 año fue similar entre grupos. El índice tobillo-brazo aumentó tras la revascularización en ambos brazos sin diferencias entre estrategias. La calidad de vida específica medida con la puntuación VascuQol-6 también mejoró en términos similares: las diferencias medias ajustadas entre grupos fueron cercanas a cero tanto a 30 días como a 1 año, sin significación estadística. Estos hallazgos reafirman que el efecto clínico global percibido por los pacientes, más allá de parámetros de permeabilidad, no difiere por el recubrimiento con paclitaxel en este escenario.
Imagen angiográfica y reestenosis binaria
En submuestras con evaluación angiográfica, la reestenosis binaria (≥50%) no difirió entre grupos ni a 30 días ni a 1 año. Esta ausencia de diferencias en marcadores angiográficos apoya los resultados clínicos observados en amputación y reintervenciones a medio plazo.
Seguridad, monitorización y fuentes de datos
El ensayo se benefició de la fortaleza de los registros nacionales suecos, que capturan prácticamente la totalidad de las hospitalizaciones y defunciones, permitiendo una vigilancia robusta de eventos duros. Un comité independiente de monitorización de datos revisó de forma periódica los resultados cegados de mortalidad, oclusión y amputaciones. En conjunto, no emergieron señales de riesgo en términos de mortalidad o amputación atribuibles al uso de paclitaxel en esta población con isquemia crónica amenazante de extremidad.
Relevancia clínica
En pacientes con isquemia crónica amenazante de extremidad, el resultado que mejor captura el beneficio clínico es evitar la amputación mayor. SWEDEPAD 1 demuestra que mejorar la permeabilidad con dispositivos recubiertos con paclitaxel no reduce este desenlace en comparación con dispositivos no recubiertos. El único beneficio observado fue una menor necesidad de reintervenciones del vaso diana durante el primer año, que no se sostuvo más allá. En ausencia de impacto en amputaciones y mortalidad, el valor añadido del recubrimiento con paclitaxel debe ponderarse frente a su mayor coste y a las prioridades del paciente.
Aplicación práctica
- Selección del dispositivo: considerar dispositivos recubiertos con paclitaxel cuando se prioriza reducir reintervenciones en el primer año, asumiendo que no disminuirán amputaciones ni mortalidad.
- Planificación del procedimiento: la estrategia de angioplastia como abordaje primario, con stent de rescate si el resultado es subóptimo, es coherente con la práctica corriente y respaldada por el ensayo.
- Tratamiento antitrombótico: optimizar la antiagregación posprocedimiento según los esquemas empleados (ácido acetilsalicílico con clopidogrel o con rivaroxabán a dosis vasculares), y prolongarla cuando se utilice stent o subintimal, conforme a la práctica del centro.
- Seguimiento estructurado: controles clínicos de herida y perfusión distal, con evaluación de la cicatrización y del índice tobillo-brazo; activar precozmente estrategias de cuidado de heridas y descarga para favorecer la preservación de la extremidad.
- Toma de decisiones compartida: informar al paciente sobre la ausencia de reducción de amputaciones y mortalidad con el recubrimiento, y sobre la posible menor necesidad de reintervención durante el primer año.
Impacto en la práctica clínica
Los datos de SWEDEPAD 1 respaldan un uso selectivo y prudente de dispositivos recubiertos con paclitaxel en la revascularización infrainguinal de la isquemia crónica amenazante de extremidad. Su empleo puede ser razonable cuando el objetivo prioritario es reducir reintervenciones tempranas, pero no debe anticiparse un beneficio en amputaciones o supervivencia. En paralelo, evidencias complementarias en pacientes con claudicación intermitente señalan que no existe mejora de la calidad de vida y que puede existir una señal de aumento de mortalidad tardía con el recubrimiento; por tanto, la cautela es aconsejable al extender su uso fuera de indicaciones muy seleccionadas.
Fortalezas y limitaciones
- Fortalezas: tamaño muestral elevado, diseño pragmático y representativo de la práctica real; vinculación con registros nacionales que aseguran la captura casi completa de amputaciones, reintervenciones y mortalidad; y enfoque en un desenlace primario de alta relevancia clínica.
- Limitaciones: la naturaleza basada en registro puede conllevar datos incompletos, si bien los casos con inconsistencias fueron excluidos; la evaluación de reintervenciones se definió a nivel de vaso y no de lesión por las características del registro; y la heterogeneidad de marcas y plataformas de dispositivos, aunque refleja la práctica real, añade variabilidad técnica.
Conclusiones
En la isquemia crónica amenazante de extremidad sometida a revascularización endovascular infrainguinal, los dispositivos recubiertos con paclitaxel no reducen la amputación mayor ipsilateral ni la mortalidad por cualquier causa en comparación con dispositivos no recubiertos. Su efecto beneficioso se limita a una menor necesidad de reintervenciones del vaso diana durante el primer año, sin mantenimiento posterior. La decisión terapéutica debe centrarse en los objetivos clínicos del paciente, la anatomía de la lesión y el balance entre potenciales ventajas tempranas y ausencia de beneficio en los resultados que más importan a los pacientes.
Referencias:
