Cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular: Fisiopatología común y toxicidad derivada del tratamiento

El cáncer de pulmón es la segunda neoplasia más común a nivel mundial, superado solo por el cáncer de próstata en hombres y el cáncer de mama en mujeres. Con una incidencia estimada de 265.000 casos anuales entre Canadá y Estados Unidos, representa la principal causa de muerte por cáncer a nivel global. Además de su elevada prevalencia, se ha identificado que los pacientes con cáncer de pulmón presentan la mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente, así como el mayor riesgo de eventos cardiovasculares tras el diagnóstico. Este fenómeno se debe a factores de riesgo compartidos, principalmente el tabaquismo y determinantes socioeconómicos, además de mecanismos biológicos comunes. El presente artículo revisa la fisiopatología compartida, los efectos cardiovasculares emergentes del tratamiento oncológico y las estrategias para la evaluación, vigilancia, prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en estos pacientes.

Epidemiología y clasificaciones del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón presenta una variabilidad internacional influida por el consumo de tabaco, exposiciones ambientales y factores genéticos. En países desarrollados, la incidencia alcanzó su máximo en hombres en la década de 1980 y en mujeres en la década de 1990. En economías emergentes, los casos están correlacionados con el desarrollo económico, el uso de tabaco, la contaminación atmosférica y la exposición a carcinógenos ambientales. Las personas no fumadoras, especialmente mujeres y personas de ascendencia asiática, también pueden desarrollar cáncer de pulmón, muchas veces asociado a alteraciones genéticas tratables.

La clasificación histopatológica distingue entre cáncer de pulmón de células no pequeñas (85% de los casos) y de células pequeñas (15%). Dentro del primero, los subtipos más frecuentes son el adenocarcinoma (78%), el carcinoma escamoso (18%) y otras formas menos comunes. Esta clasificación permite determinar el pronóstico, identificar alteraciones genéticas accionables y seleccionar terapias específicas.

Principios generales del tratamiento

En el cáncer de pulmón de células no pequeñas no metastásico, la resección quirúrgica sigue siendo la opción más eficaz en estadios I y II, complementada por terapia adyuvante o neoadyuvante con quimioterapia basada en platino, inmunoterapia o terapias dirigidas. En pacientes no operables, la radioterapia ablativa corporal estereotáxica representa una alternativa efectiva.

En estadios avanzados, los pacientes con alteraciones genéticas tratables reciben terapias dirigidas como primera o segunda línea. En ausencia de estas alteraciones, la expresión de PD-L1 define el uso de inhibidores de puntos de control inmunológico, solos o combinados con quimioterapia. La radioterapia estereotáxica también se considera en metástasis cerebrales.

El cáncer de pulmón de células pequeñas se clasifica en enfermedad limitada y extensa. En estadios limitados, se combina quimioterapia con radioterapia torácica e inmunoterapia, seguidos de irradiación craneal profiláctica. En estadios extensos, se inicia con quimioterapia basada en platino y un inhibidor de punto de control, seguido de inmunoterapia de mantenimiento.

Impacto cardiovascular y supervivencia

Aunque el cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer, la supervivencia ha mejorado gracias a programas de cribado, reducción del tabaquismo y tratamientos avanzados. La supervivencia a 5 años alcanza 28% en cáncer de células no pequeñas en todos los estadios, y hasta 80% en estadio I. Sin embargo, la mejora en la supervivencia también ha revelado el impacto de la enfermedad cardiovascular en la calidad de vida y la mortalidad.

Asociación entre enfermedad cardiovascular y cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular comparten factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la diabetes, además de factores socioeconómicos. La biología compartida incluye inflamación crónica y estrés oxidativo. El propio cáncer puede inducir enfermedad cardiovascular mediante secreción de citocinas inflamatorias, alteraciones metabólicas y caquexia.

Diversos estudios han demostrado una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con cáncer de pulmón comparado con otros tipos de cáncer. Además, la presencia de enfermedad cardiovascular previa se asocia con menor supervivencia y menor probabilidad de recibir tratamiento oncológico.

Efectos cardiotóxicos de las terapias contra el cáncer de pulmón

Las terapias empleadas para tratar el cáncer de pulmón también pueden inducir toxicidad cardiovascular. La cirugía torácica, por ejemplo, conlleva un alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores y es especialmente proclive a inducir fibrilación auricular posoperatoria. Por otro lado, la radioterapia puede provocar daño endotelial, inflamación, fibrosis, arritmias, disfunción diastólica y valvulopatías, siendo el riesgo proporcional a la dosis media al corazón y a la exposición de subestructuras como la arteria descendente anterior izquierda.

Las terapias sistémicas, como las basadas en platino, incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos venosos y arteriales, arritmias y cardiopatía isquémica. Los inhibidores de EGFR, en especial osimertinib, están vinculados a disfunción sistólica ventricular, prolongación del intervalo QT, fibrilación auricular e infarto de miocardio. Los inhibidores de ALK inducen bradiarritmias, hipertensión y dislipidemia. Las combinaciones de inhibidores de BRAF y MEK se asocian a disfunción ventricular izquierda, embolia pulmonar e hipertensión arterial.

Los inhibidores de VEGF generan hipertensión y eventos trombóticos, mientras que los inhibidores de puntos de control inmunológico pueden ocasionar miocarditis, arritmias, pericarditis, eventos trombóticos y cardiopatía por Takotsubo. Las toxicidades suelen presentarse en los primeros meses de tratamiento, aunque algunas complicaciones tardías, como la aterosclerosis acelerada, están siendo más reconocidas.

Estrategias de evaluación y vigilancia cardiovascular

Antes de iniciar el tratamiento oncológico, se debe realizar una evaluación cardiovascular completa que incluya antecedentes, examen físico, electrocardiograma, ecocardiograma y análisis de factores de riesgo tradicionales. Las decisiones deben individualizarse según el riesgo cardiovascular basal, estadio tumoral y recursos disponibles.

El cribado oportunista mediante tomografías torácicas puede revelar calcificaciones coronarias, permitiendo la estratificación del riesgo y la indicación de estatinas o aspirina, según el caso. Durante la radioterapia, es esencial minimizar la exposición cardíaca mediante planificación avanzada y técnicas como la modulación de intensidad o el uso de haz de protones.

Durante el tratamiento, se deben realizar controles de presión arterial, ECGs periódicos y seguimiento de lípidos y fracción de eyección del ventrículo izquierdo según el tratamiento utilizado. Las estrategias de seguimiento a largo plazo son especialmente importantes en pacientes expuestos a radiación torácica, ya que el riesgo cardiovascular puede persistir hasta 10 años después.

Consideraciones finales

La intersección entre el cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular es una realidad clínica compleja. A medida que mejoran las tasas de supervivencia gracias a los avances en detección y tratamiento, es fundamental adoptar un enfoque integral que incorpore la evaluación y manejo del riesgo cardiovascular desde el inicio del abordaje terapéutico. La colaboración entre oncólogos, cardiólogos y otros especialistas es esencial para optimizar los resultados en salud y la calidad de vida de estos pacientes.