Cómo detectar la disfunción ventricular izquierda precoz en la regurgitación aórtica asintomática

La insuficiencia aórtica crónica y significativa plantea un desafío en cuanto al manejo quirúrgico de pacientes asintomáticos. Este estudio, titulado "Marcadores ecocardiográficos de disfunción temprana del ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica asintomática", evalúa nuevos parámetros para mejorar la identificación del momento óptimo para la intervención quirúrgica. Los hallazgos destacan la necesidad de revisar las guías clínicas actuales y explorar un enfoque más individualizado basado en marcadores tempranos de disfunción ventricular izquierda (VI).

La insuficiencia aórtica crónica causa sobrecarga de presión y volumen en el VI, lo que suele ser tolerado durante años antes de que se manifieste la disfunción miocárdica. Las guías actuales recomiendan cirugía cuando la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) es menor al 55 % o cuando hay dilatación ventricular significativa. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en datos de décadas pasadas y no reflejan los avances recientes en técnicas quirúrgicas y métodos de evaluación ecocardiográfica. Este estudio busca correlacionar marcadores tempranos de disfunción del VI con la mortalidad para mejorar la toma de decisiones clínicas.

Objetivo del estudio

Evaluar la prevalencia y relevancia de tres marcadores ecocardiográficos en pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica significativa:

1. Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) <60 %.
2. Volumen telesistólico indexado (iESV) ≥45 mL/m².
3. Deformación longitudinal global (GLS) peor que -15 %.

Métodos

Población estudiada

Se incluyeron 673 pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica crónica significativa, atendidos entre 2004 y 2019. Se excluyeron aquellos con enfermedades valvulares concomitantes, cardiopatía isquémica previa o enfermedades miocárdicas específicas como amiloidosis o miocardiopatía hipertrófica. La decisión de reemplazo valvular se basó en las guías disponibles y decisiones compartidas entre paciente y equipo médico.

Evaluación ecocardiográfica

Se obtuvieron datos de dimensiones ventriculares, FEVI, GLS y severidad de la regurgitación. El análisis del GLS utilizó software independiente para garantizar precisión y reproducibilidad.

Análisis estadístico

Se emplearon modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la relación entre marcadores tempranos y mortalidad. Los análisis fueron ajustados por edad, sexo y comorbilidades.

Resultados

Características iniciales

• Edad media: 57 años.
• Prevalencia de hipertensión: 45 %.
• FEVI <60 % en el 44 % de los pacientes.
• iESV ≥45 mL/m² en el 39 %.
• GLS peor que -15 % en el 25 %.

Relación entre marcadores y mortalidad

• La mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con FEVI <60 % (HR: 2,54), iESV ≥45 mL/m² (HR: 2,27) y GLS alterado (HR: 2,25).
• La presencia de múltiples marcadores incrementó el riesgo: la combinación de los tres marcadores se asoció con la mayor mortalidad (HR: 5,46).
• Solo el 20 % de los pacientes cumplían criterios actuales de guías para intervención quirúrgica, mientras que el 42 % presentaban al menos un marcador temprano.

Supervivencia bajo vigilancia médica

• Los pacientes con cualquier marcador de disfunción ventricular izquierda tuvieron peor supervivencia que aquellos sin marcadores.
• Los pacientes que cumplían criterios según las guías actuales presentaron la mayor mortalidad bajo vigilancia (HR: 4,22).

Discusión

Los resultados indican que los marcadores ecocardiográficos tempranos son mejores predictores de mortalidad que los criterios actuales de las guías. Esto sugiere que un número significativo de pacientes en riesgo podría beneficiarse de cirugía temprana antes de alcanzar los umbrales tradicionales.

Limitaciones del estudio

• Diseño retrospectivo y falta de diversidad étnica.
• Datos incompletos de GLS en un 28 % de los pacientes.
• Exclusión de otros métodos avanzados de imagen, como la resonancia magnética.

Conclusiones y recomendaciones

1. FEVI, iESV y GLS son indicadores clave de disfunción ventricular temprana y predicen la mortalidad en insuficiencia aórtica asintomática.
2. La presencia de múltiples marcadores debe alertar sobre un riesgo significativamente mayor y favorecer la consideración de cirugía temprana.
3. Es fundamental realizar estudios prospectivos que evalúen si la intervención quirúrgica en etapas tempranas mejora los resultados a largo plazo.

Implicaciones clínicas

Este estudio subraya la importancia de integrar herramientas avanzadas de ecocardiografía en la práctica clínica para optimizar el manejo de la insuficiencia aórtica crónica. Al incorporar estos marcadores tempranos en las guías, podríamos reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.