Los autores analizan en la literatura existente hasta 2016, los ensayos clínicos sobre estrategias para mejorar la adherencia a los medicamentos prescritos en prevención secundaria de la enfermedad arteriosclerótica. Evalúan en primer lugar la adherencia a la medicación y en segundo lugar su influencia sobre los resultados clínicos y los factores de riesgo (presión arterial sistólica y LDL-colesterol. Se seleccionaron 17 ensayos aleatorizados, 10 tras Infarto, 2 Ictus, 2 tras angioplastia y 4 con enfermedad cardiovascular establecida de cualquier tipo. Las intervenciones que resultaron efectivas a corto plazo en cuanto a adherencia y resultados clínicos fueron 3, el uso de poli-comprimido, mensajes cortos de recuerdo de medicación cardiovascular y la intervención de un profesional de salud comunitario. 12 de 17 ensayos resultaron en mejoras significativas en adherencia.
La falta de adherencia a las medicaciones cardiovasculares ha sido calificada como una pandemia. Es un factor de riesgo primordial para el fracaso de tratamientos y resultados clínicos con un gran impacto económico subsecuente. Se describen tasas de adherencia del 66-72% a los 3 meses tras hospitalización por un infarto (PREMIER, EFFECT, CRUSADE, ACTION), descendiendo drásticamente hasta 25% a los dos años (Ontorio Database). Las causas de no adherencia, han sido señaladas por la Organización Mundial de la Salud, Guías de práctica clínica de Prevención CV (Rev Esp Cardiol 2016), así como por las Sociedades Europea de cardiología (EHJ 2014; 35: 3267-3276), Americana (Circulation 2010;121:1455-1458) y Española (Fuster V. Rev. Esp. Cardiol.2012;65 supl 2:10-16) y son de diversa índole. Destacan las causas relativas a) al propio sistema de salud: comunicación deficiente profesional-paciente, poco conocimiento de la medicación, adherencia a guías, falta de acceso al sistema de salud o falta de continuidad en la atención, tiempo escaso de las visitas; b) al paciente: edad, género, creencias culturales; condición asintomática de la enfermedad; depresión; problemas físicos ,visión, destreza, deterioro cognitivo; problemas psicológicos o comportamentales, falta de motivación, bajo auto-cuidado, creencias erróneas sobre los efectos beneficiosos o adversos de la medicación) c) relativos a la terapia: complejidad del régimen, efectos adversos y d) factores socio-económicos: bajo nivel educativo y alfabetización en salud, coste económico alto de la medicación, pobre soporte social. El presente artículo de revisión nos conduce por tanto a una cuestión fundamental en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, la evaluación de las intervenciones cuyo objetivo sea la mejora de adherencia y su efecto en resultados clínicos. Las intervenciones evaluadas fueron heterogéneas, país/sistema de salud/condicionantes socio-económicos/participantes, tipo de profesionales (médicos, farmacéuticos, enfermeras…), método de intervención cara a cara o telefónica/electrónica y contenido. La gran heterogeneidad de los 17 estudios les obliga a realizar una síntesis narrativa. En relación a los participantes se puede destacar la relativa edad joven (54-68), la muy escasa participación de mujeres (2%-37%) y su pertenencia a países de muy diferente nivel socio-económico, acceso al sistema de salud y nivel educativo, lo que cuestiona su aplicabilidad. No se describen las condiciones de factores de riesgo cardiovascular, ni comorbilidades clínicas, psicológicas o sociales asociadas. Los métodos de medición de la adherencia también son heterogéneos y su imprecisión ha sido cuestionada en la literatura, mayoritariamente auto-reportados (subjetivo), aunque también diversas formas de contaje de pastillas adquiridas, pero sin comprobación de toma correcta real. Las intervenciones que resultaron efectivas a corto plazo en cuanto a adherencia y resultados clínicos fueron 3, el uso de poli-comprimido, medicación combinada a dosis fijas de aspirina, estatina y antihipertensivo (India y Europa); los mensajes cortos (SMS) de recuerdo de medicación CV antes de cada toma durante 8 semanas (Malasia) y la intervención de un profesional de la salud comunitario en el hospital y en 2 visitas domiciliarias (India). En cuanto al uso del poli-comprimido las guías de prevención cardiovascular alertan de que, aunque podría favorecer la adherencia, los potenciales efectos adversos debidos a uno de los componentes no se pueden corregir específicamente, por lo que pueden afectar (de existir) a la adherencia de los otros componentes. No obstante, teniendo en cuenta la escasez de evidencia en relación a intervenciones efectivas para mejorar la adherencia a la medicación con resultados clínicos efectivos y teniendo en cuenta que 12 de 17 de los ensayos resultaron en mejoras significativas en adherencia, aunque no en resultados clínicos evaluados a corto plazo, creo que es de interés conocer todas ellas. El contenido de otras intervenciones fue multifactorial (seguimiento clínico y educacional), seguimiento telefónico, intervención motivacional, intervención de adherencia a toda la medicación, combinación de incentivos y soporte social. Considero de especial interés el estudio de Muñiz y colaboradores (Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:37) realizado en nuestro país, que introduce como intervención el contrato paciente-profesional al alta convirtiendo al paciente en elemento activo del control de su enfermedad y su revisión posterior, cuyos resultados demostraron un nivel de adherencia muy alto aun sin diferencias significativas con el grupo control. Resulta imprescindible destacar que las intervenciones para mejorar la adherencia son realizadas con la implicación de diferentes tipos de profesionales, cardiólogos, enfermeras de cardiología, médicos y enfermeras de primaria, farmacéuticos. Ello concuerda con la literatura en general que apunta a que sólo con la intervención de todos los recursos de profesionales sanitarios, paciente, cuidadores, podremos mejorar dicha adherencia y la prevención cardiovascular y garantizar el efecto a largo plazo. Es muy llamativo observar que ninguna de las intervenciones evaluadas (9 ensayos) resultó en reducción de eventos cardiovasculares. Ello contrasta con intervenciones estructuradas multifactoriales de prevención cardiovascular, tales como las del estudio EUROACTION (Lancet. 2008;371:1999-2012), con más de 5.000 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y pacientes de alto riesgo, realizado en varios países europeos por enfermeras de primaria fundamentalmente basadas en la educación y el abordaje familiar, que resultó efectiva en la reducción de factores de riesgo , presión arterial, dieta, colesterol, así como en adecuación farmacológica. La revisión sistemática Cochrane 2014 que evaluó 148 ensayos, 97.486 pacientes, también demuestra la efectividad en reducción de ingresos de los programas de rehabilitación cardiaca estructurados multifactoriales (Journal of Cardiology 177(2014) 348-361). A pesar de que estos estudios no evaluaron adherencia, es de presuponer que la educación estructurada pudo favorecerla. La calidad de los estudios incluidos en el presente artículo es moderada en cuanto a adherencia pero baja o muy baja en cuanto a resultados clínicos (sesgo). La heterogeneidad impide extraer conclusiones definitivas. Como conclusión podemos afirmar que a pesar de que la adherencia a los medicamentos es un problema de gran magnitud, ya que implica la no consecución de objetivos de control de factores de riesgo y episodios de eventos agudos, el presente estudio nos enseña que poco conocemos de las intervenciones que pueden mejorarla. Las implicaciones clínicas del actual estado de conocimiento aconsejan incorporar sistemáticamente la evaluación de la adherencia real a las medicaciones tanto en cualquier estudio como en práctica clínica; evaluar el nivel educativo y la capacidad de comprensión del paciente y asegurarnos de su acceso económico al tratamiento y mejorar el soporte social si precisa. Además, tal y como afirma V. Fuster Los pacientes quieren saber por qué deben tomar la medicación, duración del tratamiento, posibles efectos secundarios. Debemos mejorar la comunicación profesional-paciente. Puede ser de utilidad la aplicación de recursos tecnológicos para contaje de pastillas o mensajes recordatorios y el uso del poli-comprimido. Se deben perfeccionar los métodos de evaluación de la adherencia. Aunque el impacto de las intervenciones cortas en los primeros 6 meses determina la adherencia futura, es necesario asimismo planificar intervenciones a largo plazo con acceso universal, con especial atención a pacientes con dificultades de adherencia, analizando sistemáticamente sus causas. A la espera de mayor evidencia de intervenciones específicas cuyo objetivo sea la adherencia recordemos las recomendaciones y evidencia probada de intervenciones en prevención cardiovascular de las guías europeas y promovamos los programas de rehabilitación cardiaca, con evidencia en reingresos y calidad de vida (nivel evidencia 1A). Promovamos estrategias para incorporación de pacientes de edad y de mujeres. Realicemos programas estructurados basados en enfermería de atención primaria para control de adherencia y FRCV basados en educación y abordaje familiar. Simplifiquemos el régimen terapéutico hasta el mínimo aceptable, con monitorización repetida y feed-back. En caso de persistente falta de adherencia se recomiendan las sesiones de grupo o las intervenciones conductuales combinadas (nivel evidencia 1A).Evaluemos la adherencia al tratamiento e identifiquemos las causas de la falta de adherencia para adaptar intervenciones futuras (nivel evidencia 1C). La adherencia, un eje central en nuestra intervención, requiere nuevos estudios multicéntricos bien diseñados y la implicación de todos los profesionales y muy en especial los profesionales de enfermería, se sitúen en el ámbito que se sitúen, hospitalización, consultas especializadas, rehabilitación cardiaca, insuficiencia cardiaca o atención primaria, por su relación estrecha con pacientes y familiares y por su rol central en la educación para el autocuidado y el soporte psicosocial.
Referencias:
- Heart. - Improving medication adherence in patients with cardiovascular disease: a systematic review
Comentario de: Juana Oyanguren
Enfermera del Hospital Galdakao- Barrualde. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Diplomada de Enfermería (Universidad País Vasco) Master de Insuficiencia Cardiaca (Universidad Glasgow). Especialista en Patología CV y trombosis y Especialista en Salud Pública (Universidad del País Vasco). Investigadora Principal, Coordinadora del proyecto ETIFIC, ensayo aleatorizado multicéntrico que evalúa la efectividad y seguridad de la titulación de fármacos por enfermeras especialistas en insuficiencia cardiaca.
