Queremos agradecer al equipo de CardioTeca por tenernos en cuenta para comentar las publicaciones más relevantes publicadas en ámbito de riesgo vascular durante este año 2021.
Dentro de lo más destacado este año queremos comentar las evidencias de mayor relevancia publicadas en al ámbito de la diabetes, la lipidología y la fibrilación auricular con las evidencias de las nuevas guías de prevención cardiovascular.
En el ámbito de la diabetes destacar la publicación de ensayos clínicos con ISGLT2 que han demostrado beneficios en la prevención de insuficiencia cardiaca tanto en pacientes con diabetes como sin ella.
El SOLOIST-WHF ensayo multicéntrico, doble ciego con 1222 pacientes diabéticos tipo 2 ingresados por descompensación de IC. Se observo que el tratamiento con sotaglifozina antes del alta o de manera temprana tras esta conduce a una disminución en el número de muertes, hospitalizaciones y visitas a urgencias por IC frente al placebo. Teniendo como limitante la reducción en el poder de la variable principal por el fin temprano del reclutamiento.
El EMPEROR-Preserved ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo, incluyeron 5988 pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca (IC) clase II-IV y FEVI >40% que recibieron empaglifozina (10 mg) vrs. placebo además del tratamiento convencional. Continuando el seguimiento durante 26 meses. La variable principal fue mortalidad por causa cardiovascular o ingreso por IC ocurriendo en el 13.8% en el grupo de empaglifozina vrs 17.1% en el grupo placebo. Siendo consistente los resultados entre diabéticos y no diabéticos.
El objetivo primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC ocurrió en 13,8% en grupo de empagliflozina y 17,1% en placebo. Este beneficio alcanzó significación estadística ya a los 18 días tras la aleatorización. Menos pacientes asignados a empagliflozina necesitaron intensificación ambulatoria de diuréticos.
Los beneficios en las hospitalizaciones por IC fueron similares en todos los rangos de fracción de eyección > 40% a < 50% y 50% a < 60%, pero fue atenuado si la fracción de eyección era > 60%. La tasa de deterioro de la función glomerular fue más lenta en el grupo de empagliflozina frente a placebo (–1,25 frente a –2,62 ml/min/1,73 m2/año; p < 0,0001).
En el congreso AHA de 2021 se presentaron los resultados del ensayo EMPULSE. Incluyó 530 pacientes (edad media 68 años) hospitalizados por IC aguda y randomizados a recibir empagliflozina o placebo con seguimiento a tres meses. Empagliflozina demostro ser más eficaz que placebo en la reducción de un 36% del combinado primario: mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones por IC o mejoría de la calidad de vida (definida como mejoría de al menos 5 puntos en el cuestionario de Kansas City).
Finerenona ha sido otro de los fármacos que ha demostrado beneficio clínico en los pacientes con DM2 y disfunción renal. El ensayo FIDELITY es un metaanálisis preespecificado combinando datos individuales de pacientes de los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD en los que se evaluó finerenona en insuficiencia renal crónica leve a grave y DM2. El objetivo primario cardiovascular ocurrió en el 12,7% de los pacientes tratados con finerenona y en el 14,4% de los tratados con placebo. Recientemente se han publicado interesante resultados del subanalysis del estudio FIGARO-DKD study con reducciones en hospitalización por IC de más del 30% en sujetos con diabetes y disfunción renal que recibieron el tratamiento.
El estudio STEP 1 fue un ensayo multi céntrico, doble ciego, aleatorizado con placebo con 1961 pacientes con un índice de masa corporal³30. Se les administro una dosis de semaglutida subcutánea (2,4 mg) semanales versus. placebo, además de la intervención en el cambio de estilo de vida. Durando un total de 68 semanas de seguimiento. Se observo que en los pacientes a los que se les administro semaglutida se obtuvo a una disminución del peso corporal de forma clínicamente relevante a la semana 68. La estimación media de cambio de peso fue de -14.9 % con 2,4 mg de semaglutida, en comparación con placebo -2.4%, siendo estadísticamente significativo. Semaglutida en su formulación oral recientemente aprobada en nuestro país también presenta un futuro prometedor en la prevención de eventos cardiovasculares en sujetos con diabetes tipo 2 y obesidad.
En relación a los avances terapéuticos en lípidos: el estudio Da Vinci, demostró que todavía estamos lejos en la optimización terapéutica de los pacientes con dislipemia sobre todo en prevención secundaria de alto y muy alto riesgo cardiovascular. Solo el 18% de los pacientes en prevención secundaria alcanzan niveles < 55 mg/dl, siendo los pacientes que utilizan iPCK9 los que alcanzan niveles adecuados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en mayor proporción (58%).
Los ensayos ORION-10 y 11 demostraron la eficacia de inclisiran, un ácido ribonucleico de interferencia, en la reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en un 51,3 y 43,8%, respectivamente con una dosis semestral de 300 mg. Necesitamos mas evidencias en relación a eventos cardiovasculares pero el fármaco parece ser prometedor ya que se administra dos veces al año por vía subcutánea por personal sanitario lo que puede favorecer su uso en mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes con dislipemia.
El ácido bempedoico15, que inhibe la adenosina trifosfato-citrato liasa, reduce el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en un 22% en los intolerantes a las estatinas y en un 12,7% en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en combinación con estatinas a las 52 semanas.
En cuanto a lo nuevo en Guías Europeas de prevención cardiovascular en la práctica clínica de este año, se da un mayor énfasis en el papel del Colesterol LDL en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Dentro de las nuevas recomendaciones se establece:
- Se recomienda realizar la estimación del riesgo cardiovascular a los 10 años a través del SCORE2 o SCORE 2-OP en personas aparentemente sanas <70 años sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, insuficiencia renal crónica, dislipemia o alteraciones en la tensión arterial. Tratar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en aquellos que tiene un riesgo cardiovascular elevado (SCORE2³7,5% en menores de 50; SCORE2³10% en los de 50-69; SCORE2-OP ³15% para los ³70años).
-La presencia de migraña con aura se debe considerara en al asesoramiento de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
-Dentro de las recomendaciones en los cambios de dieta se recomienda una dieta mediterránea o similar, restringir el consumo de alcohol a 100g semanal, consumo de pescado preferiblemente los grasos al menos semanales y restringir las carnes procesadas.
-En pacientes con enfermedad aterosclerotica establecida, se recomienda un objetico de colesterol LDL <1.4 mmol/L (55mg/dL) y una reducción de ³50% del LDL basal, por lo que se aconseja tratamiento hipolipemiante. En los diabéticos tipo 2 mayores de 40 años y con un alto riesgo se recomienda un objetivo de LDL de una disminución en el ³50% LSL basal y un LDL de <1.8 mmol/L (70 mg/dL)
-En la prevención secundaria en los pacientes en los que no se logra los objetivos con dosis máximas de estatinas o ezetimebe, se recomienda una terapia combinada incluyendo el inhibidor PC5K9.
-En pacientes con ERC en diálisis, quienes no tiene ASCVD, no se recomienda el tratamiento con estatinas.
-Añadir al tratamiento con aspirina un segundo fármaco con efecto antitrombótico (inhibidor P2Y12 o una baja dosis de rivaroxaban) como prevención secundaria, se debe considerar en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos sin alto riesgo de sangrado.
- Se recomienda en paciente con hipertensión grado 1, el inicio del tratamiento se basa en el riesgo cardiovascular absoluto, la estimación del beneficio a lo largo de la vida, y la presencia de daño a órgano diana.
Con respecto a las guías del 2021 de la sociedad europea de cardiología para el diagnóstico de tratamiento de la insuficiencia cardiaca las novedades a destacar:
- Dentro de los nuevos conceptos a destacar es la clasificación de la insuficiencia cardiaca que cambia el termino a Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida.
- Se recomienda iniciar terapia combinante basada en betabloqueantes, ARNI/IECA, ISGLT2 y antialdosteronicos en las primeras 4 semanas desde el diagnostico de la IC con FE reducida
-La dapaglifozina o empaglifozina son recomendados para paciente son IC FE reducida para disminuir el riesgo de hospitalización por IC y moralidad.
-Para disminuir el riesgo de ingresos hospitalario y mortalidad por IC con un nivel de recomendación I se recomienda la educación al paciente. Además, se recomienda una revisión en las primeras 1-2 semanas tras el alta para valorar la congestión, tolerancia a los fármacos y para optimizar el tratamiento.
-Los inhibidores ISGLT-2 se recomienda en pacientes con DM tipo 2 en riesgo cardiovascular para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos cardiovasculares mayores, estadios avanzados de disfunción renal y mortalidad.
- En relación a los pacientes con IC y fibrilación auricular los anticoagulantes de acción directa (ACOD) están recomendados con un nivel IB , excepto para aquellos sujetos con una estenosis mitral moderada o severa o con prótesis de válvulas mecánicas donde se sigue recomendado acenocumarol. Se recomienda evaluar el TTR en los pacientes con IC y FA anticoagulados con antivitaminaK y cambiar a anticoagulantes de acción directa.
- Se debe considerar una combinación de diuréticos de asa con los tipos tiazídico en pacientes con edemas resistentes quienes no responden al aumento en la dosis del diurético.
Por último, comentando 2 publicaciones destacables, en el Lancet se publico un estudio de cohorte realizado en Holanda. Se incluyo un total de 93048 adultos con fibrilación auricular no valvular que iniciaron ACOD entre los años 2012 y 2018. Se encontró que aproximadamente un cuarto de los pacientes con fibrilación auricular de etiología no valvular no cumplía el cumplimiento persistente a los anticoagulantes orales en los primero 4 años, asociándose a una pobre eficacia en las estrategias de prevención del ictus isquémico. A los 4 años hubo una disminución en la persistencia del uso de ACOD en aproximadamente un 70%. Los pacientes entre 65-74 años fueron los que se mostraron más cumplidores de los anticoagulantes orales, existiendo un mayor riesgo al abandono a partir de los 74 años. Entre los que no persistían con los anticoagulantes orales se asocio a un 79% de riesgo de un ictus isquémico y una muerte relacionada con un ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular quienes se inicio el tratamiento con ACOD.
Comentario de los Dres. Manuel Méndez Bailón y Ester Dubon
Especialista de Medicina Interna. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud (UCM). Hospital Clínico San Carlos.
Doctora en Medicina Graduada en la Universidad Católica de Honduras. Residente de 5to año de Medicina Interna.
