Lo mejor del año 2019 en Cardiología Geriátrica

Durante el último año se han publicado múltiples trabajos en los que se abordan distintos aspectos y procesos centrados en el paciente mayor con cardiopatía. Por cuestiones de espacio y por su interés, hemos querido destacar los siguientes.

La sarcopenia es una entidad prevalente, especialmente en la población mayor. Según el documento de consenso recientemente publicado (1), debe cribarse en todo paciente según la escala SARC-F, que incluye 5 ítems, a cada uno de los cuales se le asigna una puntuación. En los pacientes con ≥4 puntos debe realizarse una valoración de la fuerza muscular mediante tests específicos, como la fuerza de prensión. En aquellos casos en que sea normal, no es necesario ampliar el estudio, pero sí considerar reevaluar durante el seguimiento. Los pacientes con pobre fuerza muscular (sarcopenia probable) deben someterse a un estudio que caracterice su masa muscular desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo, y así confirmar el diagnóstico de sarcopenia, mientras que la severidad de esta entidad se caracteriza mediante tests específicos de desempeño físico. Es importante señalar que en la práctica clínica habitual, la etiología y tratamiento se debe abordar de forma precoz en los pacientes con pobre fuerza muscular.

Respecto a la Insuficiencia Cardiaca (IC) destacan varios trabajos en los que se abordan aspectos con marcado impacto pronóstico y que son especialmente prevalentes en el paciente mayor. En el ámbito de urgencias, destaca el trabajo de Martín-Sánchez et al (2). Se trata de un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, que incluyó 749 pacientes ≥65 años (edad media 85 años, 55.8% mujeres) que consultaron por IC aguda. Se evaluó el riesgo de malnutrición en todos los pacientes mediante el MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Short Form). Un valor <12 puntos identificaba pacientes en riesgo de malnutrición, multiplicando por más de 3 la probabilidad de mortalidad a sólo 30 días de seguimiento.

Por su parte, Vidan et al, evaluaron el impacto de la capacidad de autocuidado (conocimiento de los alimentos ricos en sal, uso de la báscula, medición del peso, identificación de edemas, reconocimiento del tratamiento diurético, y capacidad de ajustar el tratamiento médico) en más de 400 pacientes ≥70 años (edad media 80.1, 49.6% mujeres) ingresados por IC (3). Sólo un 5.3% de los pacientes demostró poder realizar las seis tareas correctamente. A un año de seguimiento, una pobre capacidad de autocuidado se asoció con mayor mortalidad.

En el ámbito del paciente mayor ambulatorio con IC, destaca por su interés, el estudio FRAGIC (Impacto de la FRAgilidad y otros síndromes Geriátricos en el manejo clínico y pronóstico del paciente anciano ambulatorio con Insuficiencia Cardiaca) (4). Se trata de un estudio nacional, observacional, prospectivo y multicéntrico, que incluirá más de 400 pacientes ≥75 años seguidos en unidades de IC de Cardiología. Se trata del primer estudio que evalúa la fragilidad y otros síndromes geriátricos en este escenario, por lo que contribuirá a mejorar el conocimiento de nuestros pacientes mayores con IC en cuanto a sus características basales y pronóstico.

Por último, es importante destacar el documento de consenso y recomendaciones sobre cuidados paliativos en pacientes con IC de las secciones de Insuficiencia Cardiaca y Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (5). Se trata de un trabajo en el que se aborda la importancia de considerar e implementar este tipo de cuidados a lo largo del curso de la enfermedad y también cuestiones referentes al final de la vida.

En cuanto a la fibrilación auricular (FA) en el paciente mayor, además del riesgo de ictus y embolia sistémica, también ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de demencia, aspecto evaluado en varios trabajos recientes. En pacientes mayores de 65 años que tras un ictus se diagnostica una FA, el riesgo de desarrollar demencia parece ser muy superior a aquellos pacientes en los que no está presente la arritmia (todos ellos con un seguimiento a largo plazo) (6). Además, en esta población la anticoagulación oral (ACO) es un factor protector habiéndose estimado que la misma podría disminuir la probabilidad de desarrollar demencia hasta en un 48% (7). Por otro lado, en un estudio retrospectivo sueco en el que se evaluó el desarrollo de demencia en 444.106 pacientes hospitalizados diagnosticados de FA, se identificaron 26.210 pacientes con FA y demencia. Al inicio del estudio solo el 54% de estos pacientes con FA recibían tratamiento anticoagulante. Los factores predictores de demencia más potentes fueron la falta de tratamiento anticoagulante, la edad, la enfermedad de Parkinson y el consumo de alcohol. Los pacientes tratados ACO al inicio del estudio presentaron un 29% de menor riesgo de desarrollar demencia, que los pacientes no anticoagulados y cuanto antes se iniciaba la ACO, mayor protección frente a la demencia (8). A diferencia de otros estudios que se mencionan a continuación, no se observaron diferencias en la prevención de la demencia en pacientes tratados con warfarina o con anticoagulantes orales de acción directa (ACODs). En un estudio reciente realizado a partir de una base de datos coreana con 68.984 pacientes tratados con ACO, sin diagnóstico previo de demencia sí se demostró que el uso de ACODs se asoció a una reducción del riesgo de desarrollar demencia en comparación con la warfarina (9). Y esto se demostró en el subgrupo de pacientes mayores de 80 años, extraído de otro estudio retrospectivo de cohortes danés que incluyó 33.617 pacientes tratados con ACODs (60%) o warfarina (40%) con FA no valvular y sin diagnóstico de demencia, con un seguimiento a largo plazo, resultado que no se demostró en los pacientes más jóvenes (10).

Como vemos, el envejecimiento poblacional es una constante a la que nos enfrentamos en nuestro día a día, y la Cardiología geriátrica cada vez se consolida como una subespecialidad más relevante en nuestra práctica clínica diaria.

Referencias:

1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al., Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48:16–31.
2. Vidán MT, Martín Sánchez FJ, Sánchez E, et al. Most elderly patients hospitalized for heart failure lack the abilities needed to perform the tasks required for self-care: impact on outcomes. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1434-1442.
3. Martín-Sánchez FJ, Cuesta Triana F, Rossello X, et al. Effect of risk of malnutrition on 30-day mortality among older patients with acute heart failure in Emergency Departments. Eur J Intern Med. 2019;65:69-77.
4. Díez-Villanueva P, Salamanca J, Ariza-Solé A, et al. Impact of frailty and other geriatric syndromes on the clinical management and prognosis of elderly ambulatory patients with heart failure. A prospective and multicentre study. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019 Sep 9. pii: S0211-139X(19)30143-X. doi: 10.1016/j.regg.2019.08.005. [Epub ahead of print]
5. García Pinilla JM, Díez-Villanueva P, Bover Freire R, et al. Consensus document and recommendations on palliative care in heart failure of the Heart Failure and Geriatric Cardiology Working Groups of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019 Nov 21. pii: S1885-5857(19)30338-X. doi: 10.1016/j.rec.2019.06.019. [Epub ahead of print]
6. Krawczyk M, Fridman S, Cheng Y, et al. Atrial fibrillation diagnosed after stroke and dementia risk: cohort study of first-ever ischaemic stroke patients aged 65 or older. Europace. September 2019. doi:10.1093/europace/euz237
7. Hachinski V, Einhäupl K, Ganten D, et al. Preventing dementia by preventing stroke: The Berlin Manifesto. Alzheimers Dement. 2019;15(7):961-984. doi:10.1016/j.jalz.2019.06.001
8. Friberg L, Andersson T, Rosenqvist M. Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation. Eur Heart J. 2019;40(28):2327-2335. doi:10.1093/eurheartj/ehz304.
9. Kim D, Yang P-S, Yu HT, et al. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a population-based cohort. Eur Heart J. 2019;40(28):2313-2323. doi:10.1093/eurheartj/ehz386
10. Søgaard M, Skjøth F, Jensen M, et al. Nonvitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients and Risk of Dementia: A Nationwide Propensity-Weighted Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2019;8(11):e011358. doi:10.1161/JAHA.118.011358

Comentario de los Dres. Clara Bonanad Lozano y Pablo Díez Villanueva

Médica adjunta de Cardiología de la Unidad de Hospitalización de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia. Profesora asociada del Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia. Presidenta actual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología.

Responsable Insuficiencia Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Princesa, Madrid.