Lo mejor del año 2018 en Cardiología Geriátrica

A lo largo del último año se han publicado gran cantidad trabajos centrados en el anciano con cardiopatía. Para esta revisión, y por cuestiones de espacio, hemos querido centrarnos en la insuficiencia cardiaca (IC) y el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).

La IC es una entidad muy prevalente en la población general, cuya incidencia aumenta con la edad. En el paciente anciano se manifiesta con frecuencia con síntomas atípicos, lo que implica que sea infradiagnosticada y muchas veces también infratratada. Todo ello condiciona un peor pronóstico en términos de morbimortalidad a corto y largo plazo. Los biomarcadores nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, y aportan también valor pronóstico en el anciano con IC. Así, Pacho et al. (1) evaluaron el valor pronóstico de biomarcadores plasmáticos determinados de forma precoz tras un alta por IC en 522 ancianos frágiles y comórbidos (edad media 82 años), la mayor parte con fracción de eyección preservada, para predecir mortalidad por todas las causas y reingresos por IC. Demostraron que el ST2, un marcador subrogado de inflamación y fibrosis, aportaba valor pronóstico añadido al NTproBNP, siendo el único predictor independiente de eventos a 30 días y 1 año de seguimiento en este subgrupo de pacientes.

En los ancianos con IC, existen otros factores, como las condiciones geriátricas, que influyen negativamente en el pronóstico. Martín-Sánchez et al. (2) con el objetivo de analizar su impacto en la mortalidad a 30 días entre los ancianos que consultan por IC aguda, llevaron a cabo un análisis retrospectivo del registro OAK (“Older Acute heart failure Key data”) Incluyeron 565 pacientes (edad media 83 años) que acudieron a Urgencias por IC aguda y a los que se realizó una valoración geriátrica adaptada, observando que la presencia de síndrome confusional y enfermedad aguda en los últimos 3 meses, así como la fragilidad y la dependencia grave, fueron factores asociados con mayor mortalidad a 30 días.

En cuanto al síndrome coronario agudo (SCA) en el anciano, existen 2 controversias actualmente, y que se han abordado específicamente en dos trabajos recientes: por un lado, el manejo invasivo vs conservador, y por otro, si las terapias basadas en la evidencia son extrapolables a la población de mayor edad, ya que los grandes ensayos clínicos suelen excluir a los pacientes añosos. Respecto a la revascularización, y para evaluar si la estrategia invasiva de rutina tenía mejores resultados que la estrategia invasiva selectiva en mayores de 75 años con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), se llevó a cabo un metaanálisis de las bases de datos de 6 ensayos clínicos realizados entre 1990 y 2016 con 1.887 pacientes. Los autores concluyeron que la estrategia invasiva se asoció con un menor riesgo de muerte o reinfarto (principalmente derivado de un menor riesgo de reinfarto), así como una menor necesidad de nueva revascularización, sin un aumento del riesgo de sangrado (3). En cuanto a la duración optima de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT) tras el implante de un stent farmacoativo, un reciente metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados que compararon acortar vs alargar la DAPT (menos de 6 vs más de 12 meses) en pacientes ≥65 años, se observó que mientras el riesgo al año de infarto/trombosis del stent e ictus no difirió significativamente, acortar la DAPT se asoció con una reducción significativa de la hemorragia mayor (4). Por ello, aunque siempre se recomienda individualizar, en el paciente anciano acortar la DAPT tras el implante de un stent farmacoactivo podría ser más beneficioso en términos de sangrado.

Respecto a las condiciones geriátricas, un trabajo reciente publicado por nuestro grupo ha demostrado el claro impacto pronóstico de las mismas, y en especial la fragilidad, en los pacientes ancianos con SCASEST (5). El estudio MOSCA-FRAIL (6), que incluye pacientes ≥70 años con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y fragilidad (definida por una puntuación ≥4 en la Clinical Frailty Scale), y actualmente en marcha, aportará más información sobre la mejor estrategia terapéutica en este grupo de pacientes, tan frecuente en la práctica clínica habitual.

Como se ha visto, en el anciano con cardiopatía el pronóstico no depende únicamente de la situación cardiológica, siendo fundamental considerar distintos aspectos y condiciones (comorbilidad, valoración geriátrica,…), algunas de ellas muy prevalentes en pacientes de edad avanzada, y cuya presencia asocia peores resultados clínicos y mayor morbimortalidad. En este sentido, un trabajo recientemente publicado, e impulsado por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología, aborda la importancia e impacto de la fragilidad en el pronóstico del paciente con enfermedad cardiovascular, explicando las principales escalas para valorarla y caracterizarla adecuadamente. Su evaluación, concluye el texto, es esencial de cara también a individualizar tratamiento y cuidados que necesita cada paciente.

Referencias:

1. Pacho C, Domingo M, Núñez R, Lupón J, Núñez J, Barallat J, et al. Predictive biomarkers for death and rehospitalization in comorbid frail elderly heart failure patients. BMC Geriatrics (2018) 18:109.
2. Martín-Sánchez FJ, Rodríguez-Adrada E, Vidán MT, Díez Villanueva P, Llopis G, González J, et al. Emergencias2018;30:149-155.
3. Aakash Garg, MD et al. Routine Invasive Versus Selective Invasive Strategy in Elderly Patients Older Than 75 Years With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. May Clin Proced. 2018.
4. Lee SY, Hong MK, Palmerini T, Kim HS, Valgimigli M, Feres F, Colombo A, Gilard M, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, Jang Y, Stone GW. Short-Term Versus Long-Term Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Elderly Patients A Meta-Analysis of Individual Participant Data From 6 Randomized Trials; JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(5):435-443.
5. Alegre O, Formiga F, López-Palop R, Marín F, Vidán MT, Martínez-Sellés M, Carol A, Sionis A, Díez-Villanueva P, Aboal J, Palau-Vendrel A, Bueno H, Rivera AP, Sanchís J, Abu-Assi E, Corbí M, Castillo JC, Bañeras J, González-Salvado V, Cequier À, Ariza-Solé A; LONGEVO-SCA registry investigators. An Easy Assessment of Frailty at Baseline Independently Predicts Prognosis in Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(4):296-303.
6. Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, García Picard J, Gómez Blázquez I, Gómez Hospital JA, Hernández-Antolín R, Llibre C, Marín F, Martí Sánchez D, Martín R, Martínez Sellés M, Miñana G, Morales Gallardo MJ, Núñez J, Pérez de Prado A, Pinar E, Sanmartín M, Sionis A, Villa A, Marrugat J, Bueno H. Invasive Versus Conservative Strategy in Frail Patients With NSTEMI: The MOSCA-FRAIL Clinical Trial Study Design. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Mar 7. pii: S1885-5857(18)30051-3.
7. Díez-Villanueva P, Arizá-Solé A, Vidán MT, Bonanad C, Formiga F, Sanchis J, Martín-Sánchez FJ, Ruiz Ros V, Sanmartín Fernández M, Bueno H, Martínez-Sellés M. Recommendations of the Geriatric Cardiology Section of the Spanish Society of Cardiology for the Assessment of Frailty in Elderly Patients With Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Sep 27. pii: S1885-5857(18)30374-8.

Comentario de los Dres. Clara Bonanad Lozano y Pablo Díez Villanueva

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Princesa, Madrid.