Estudio IMS III: Tratamiento endovascular del ictus en pacientes fibrinolisados
La angioplastia es un tratamiento bien consolidado en la patología coronaria, tras la fibrinólisis. En la patología cerebrovascular todavía faltan por aclarar muchas cosas. Aquí tenemos los datos.
El tratamiento endovascular se está empleando cada vez más en la patología cerebrovascular (ictus moderados-severos) tras la fibrinólisis (con t-PA). No obstante, no existen muchos datos de ensayos serios sobre este tándem. Recientemente, el New England Journal of Medicine publica varios estudios muy interesantes sobre el particular. Uno de ellos, el Estudio IMS III (Interventional Management of Stroke), internacional, fase III, aleatoriza pacientes fibrinolisados (i.v.) en las 3 horas previas al inicio de los síntomas a recibir nuevamente fibrinolítico i.v. o tratamiento endovascular adicional en una proporción 2:1. En el diseño del trabajo se considera como evento primario un puntaje Rankin modificado de ≤2 (que indicaría independencia funcional; este puntaje varía de 0 a 6, a más puntos peor) a los 90 días. De esta forma, planean incluir 900 pacientes en centros de América, Europa y Australia, pero por falta de eficacia, el ensayo se detiene a los 656 (434 pacientes en la rama endovascular y 222 en la de t-PA solo). La proporción de participantes con un Rankin modificado ≤2 fue similar en ambas ramas de tratamiento a los 90 días (40,8% endovascular y 38,7% para t-PA i.v.; diferencia absoluta ajustada de 1,5 puntos porcentuales; intervalo de confianza al 95% de -6,1 a 9,1). Tampoco hubo diferencias entre las modalidades de tratamiento ajustando a los enfermos según el tamaño del infarto (escala NIHSS, más grande cuanto más puntúan –ej., es severo con ≥20). Además, la mortalidad a los 90 días fue parecida también entre grupos de tratamiento (19,1% vs. 21,6%, respectivamente; p=0,52) y lo mismo sucedió con la proporción de enfermos que desarrollaron una hemorragia intracraneal sintomática en las 30 horas posteriores al comienzo de la infusión de fibrinolítico (6,2% y 5,9%, respectivamente; p=0,83). La conclusión de los investigadores fue que el perfil de eficacia y seguridad de ambas formas de tratamiento fue parecido. En el corazón, un estudio similar (no igual) fue aquel REACT, que comparó angioplastia de rescate con la refibrinolisis. Los resultados de dicho trabajo, junto a otros, nos dejaron muy claras las ideas: mejor percutáneo. Parece que en el territorio de la neurología, las cosas no van a ser tan claras: habrá que seguir trabajando.
Enlaces:
- PubMed - Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke »
- Editorial - Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke - Still Unproven »
