¿Se puede acortar el tiempo de secuestro hospitalario en pacientes afectados de endocarditis infecciosa? Estudio de la seguridad del tratamiento antibiótico por vía oral

En pacientes con endocarditis infecciosa en la fase estable de la enfermedad, con buena respuesta inicial al tratamiento antibiótico intravenoso y con la enfermedad inicialmente controlada, el cambio del tratamiento antibiótico a la vía oral hasta completar la pauta de tratamiento puede ser equivalente a la vía intravenosa. Esta estrategia podría acortar el ingreso hospitalario sin comprometer la seguridad.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave, en la que, a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, continúa presentando una elevada mortalidad, pudiendo en ocasiones alcanzar hasta casi el 15-45% de los casos. Además, cerca de la mitad de los pacientes pueden llegar a presentar indicación de intervención quirúrgica. La mayor parte de la mortalidad y aparición de las complicaciones acontece durante las primeras semanas tras el diagnóstico del episodio. Una vez que ha pasado esta fase inicial, el paciente entra en una fase de mayor estabilidad clínica, en la cual la prolongación de la estancia hospitalaria se debe fundamentalmente a la necesidad de tratamiento antibiótico intravenoso, hasta completar las 4-6 semanas recomendadas actualmente por las guías de práctica clínica (1).

Esta pauta de tratamiento antibiótico intravenoso, recomendada en las actuales guías clínicas, produce la prolongación del ingreso hospitalario, ya que en muchas ocasiones la logística para la administración de antibióticos intravenosos de manera ambulatoria es muy compleja. Esta prolongación del ingreso, junto con la necesidad de contar con vías o catéteres de acceso venoso, puede estar asociado al aumento de reacciones adversas asociadas a la asistencia sanitaria. Para tratar de establecer una posible alternativa a este problema, recientemente se ha publicado en el New England Journal of Medicine un interesante artículo (2) que versa sobre un ensayo clínico que trata de arrojar nuevas evidencias a favor de un cambio en las guías actuales del tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa. Los autores proponen una nueva estrategia de tratamiento, con el cambio del tratamiento intravenoso a la vía oral, para así poder favorecer el manejo ambulatorio de estos pacientes en la fase estable de la enfermedad. El presente trabajo ha sido planteado como un ensayo clínico de no inferioridad, aleatorizado y multicéntrico, llevado a cabo en Dinamarca. Se compara si el cambio del tratamiento antibiótico intravenoso a la vía oral, durante la fase tardía de la enfermedad, puede ser equivalente al tratamiento completo por vía intravenosa.

Tras el cálculo del tamaño muestral adecuado al diseño, para obtener una potencia del 90%, en este estudio se han incluido a 400 pacientes, que han sido aleatorizados 1:1 a las dos posibles pautas de tratamiento:

• Continuar con el tratamiento IV convencional;
• Cambio a pauta de tratamiento oral.

La población incluida en el estudio es muy similar a la observada en cualquier serie previa de análisis de pacientes con endocarditis, con una edad media de 67 años y un 77% de varones. El 38% precisaron intervención quirúrgica en el mismo episodio. La mayor parte de los casos presentan afectación de la válvula aórtica, y en el 27% la afectación es de una válvula protésica.

La aleatorización se realizó al menos a partir del 10 día del inicio del tratamiento antibiótico dirigido, y al menos 7 días tras la intervención quirúrgica en caso de que fuera necesaria. Un dato fundamental a considerar, antes de la generalización de las conclusiones, es el hecho de que los criterios de inclusión fueron muy estrictos, incluyendo solo aquellos pacientes en situación clínica estable y con buena respuesta inicial al tratamiento intravenoso. En aquellos pacientes del brazo de terapia oral, se recomendó el alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio muy estricto.

Se analizó la seguridad de esta nueva estrategia, desde la randomización hasta los 6 meses de seguimiento, en cuanto a la aparición del evento combinado formado por:

• Muerte
• Necesidad de cirugía no planeada
• Embolismo
• Recidiva del episodio (por el mismo germen).

La conclusión fundamental del estudio es que el tratamiento oral no es inferior al tratamiento intravenoso. Los pacientes asignados a la rama oral presentaron una aparición del evento combinado equivalente a los asignados a la vía intravenosa. Además, esta estrategia acorta el ingreso hospitalario, desde una estancia mediana tras la randomización de los 19 días a los 3 días.

Este estudio es muy interesante, y podría incluso cambiar la estrategia recomendada en las guías actuales, pero hay una serie de factores que se han de tener en cuenta antes de generalizar esta estrategia:

1. El estudio presenta unos criterios de inclusión muy estrictos, y de los 1.954 pacientes identificados como elegibles para el estudio, solo 400 fueron randomizados (20%), lo que limita la generalización de los resultados del estudio a la población general de pacientes afectados de endocarditis infecciosa.
2. La mortalidad observada en ambos grupos de tratamiento es muy baja, con una mortalidad global a 6 meses de solo el 5%, muy por debajo de la reportada en la mayor parte de las series de esta patología, que suele oscilar entre el 15 y el 45%. Una vez más, este hecho orienta a que se trata de una población especialmente seleccionada, y con formas menos graves de la enfermedad. El evento combinado ocurrió en el 10,5%, equivalente entre ambos grupos de tratamiento.
3. Solo se aceptaron para el estudio los episodios cuyo germen causal era Streptococcus sp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, o estafilococos coagulasa-negativos. Las endocarditis producidas por otros gérmenes, o aquellas a germen desconocido, no fueron incluidas en el estudio. De esta manera, el 25-30% de las endocarditis no fueron susceptibles de inclusión en el estudio. Debido a ello, las conclusiones derivadas de los resultados de este estudio no pueden ser generalizadas, si no solo a la producida por estos gérmenes específicos.
4. Solo se randomizaron pacientes en situación clínica estable, y con buena respuesta al tratamiento antibiótico. Esto implica que no fueron incluidos aquellos pacientes que continuaran febriles, con alteración de los marcadores de infección (leucocitosis y elevación de PCR) o con evidencia en ECO TE de complicaciones locales. Esto implica que esta estrategia se ha probado en este tipo de pacientes menos graves, pudiendo no ser válida en casos de enfermedad más agresiva o con peor respuesta clínica.
5. Las pautas de tratamiento antibiótico oral son pautas muy específicas, en función del germen y su sensibilidad, en pacientes con buena función del tracto gastrointestinal y fármacos de biodisponibilidad alta. Se administraron pautas en combinación de dos antibióticos de familias diferentes, con distinto metabolismo y mecanismo de acción. Se monitorizaron los niveles de antibiótico, pero no precisaron ajuste en ningún caso. Existió un seguimiento muy estricto de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento oral. Por ello, estas pautas de tratamiento oral han de ser individualizadas, y ajustadas a medida a cada paciente según el germen implicado y su sensibilidad.

En conclusión, en casos adecuadamente seleccionados de pacientes con endocarditis por los gérmenes indicados, en situación clínicamente estable y con buena respuesta a al tratamiento antibiótico, con normalización de los parámetros de infección y sin datos de destrucción local en el ECO, el cambio a tratamiento oral adecuado, y con un seguimiento estricto, puede ser igual de seguro que la pauta completa de tratamiento intravenoso. Esta estrategia puede reducir los costes, la duración del ingreso y facilitar la logística de tratamiento ambulatorio, así como incluso podría reducir las complicaciones relacionadas con la presencia de vías IV o ingreso prolongado.

Referencias:

1. Eur Heart J. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).
2. N Engl J Med. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis.

Comentario del Dr. José López Menéndez