El estudio PARADISE-MI presentado recientemente en el congreso anual del American College of Cardiology mostró que Sacubitrilo/Valsartán no redujo de forma significativa el desenlace principal tras infarto agudo de miocardio en comparación con Ramipril.
Sacubitrilo/Valsartán ha demostrado ser superior a IECA en reducir la mortalidad y hospitalizaciones por falla cardíaca en la IC crónica con FE reducida. Por otro lado, los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio corren el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca sintomática o muerte prematura. Partiendo de la duda sobre si este fármaco podría prevenir el desarrollo de falla cardíaca y muerte cardiovascular después de un infarto de miocardio en comparación con IECA, el estudio PARADISE-MI tuvo como objetivo determinar si Sacubitrilo/Valsartán sería superior Ramipril en reducir el desenlace compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, muerte cardiovascular o aparición extrahospitalaria de insuficiencia cardíaca en pacientes con infarto de miocardio de alto riesgo (congestión pulmonar y/o FEVI <40 % asociado a un factor de riesgo adicional. Se trata de un ensayo clínico multinacional (41 países) doble ciego, con doble simulación, aleatorizado, que incluyó 5.669 pacientes que habían tenido IAM entre 0,5 a 7 días antes de ingresar al estudio. Después de excluirse 8 sujetos más, fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a recibir Sacubitrilo/Valsartán en dosis objetivo de 97/103 mg cada 12 horas (n = 2.830) o Ramipril en dosis de 5 mg cada 12 horas (n = 2.831). La mayoría alcanzaron las dosis plenas de la medicación asignada y la mantuvieron a lo largo del estudio, el cual tuvo una media de seguimiento de 23 meses.
- Criterios de inclusión: presentación con infarto agudo de miocardio en los 0,5 a 7 días previos, congestión pulmonar y/o FEVI ≤ 40% más uno de los siguientes factores que incrementaban el riesgo de insuficiencia cardíaca o muerte: edad ≥ 70 años, fibrilación auricular, FG <60 ml/min, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, FEVI <30% asociada al IAM índice, clase Killip - Kimball ≥ III e IAM con elevación del ST sin tratamiento de reperfusión.
- Criterios de exclusión: pacientes con falla cardíaca previa, inestabilidad clínica al momento de la aleatorización, FG <30 ml/min/1.73 m2, potasio >5.2 mmol/L, historia de angioedema e intolerancia a IECA o ARA2.
Se esperaba alcanzar 711 eventos para poder evidenciar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La edad promedio fue 64 años y sólo el 23% eran mujeres. La mayoría de los infartos tuvieron elevación del ST (76%), de cara anterior (68%) y se reperfundieron con angioplastia primaria más frecuentemente (89%). El uso de terapia dual antiplaquetaria fue del 92%, estatinas 94% y betabloqueantes 85%. El endpoint primario fue la muerte de causa cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y desarrollo ambulatorio de IC. Los endpoints secundarios fueron hospitalización por IC o IC ambulatoria, el desenlace compuesto de muerte CV, IAM no fatal o ictus no fatal y el número acumulado de eventos compuestos incluyendo hospitalizaciones (primeras y recurrentes) debidas a falla cardíaca, IAM no fatal, ictus y muerte por todas las causas.
El punto final combinado (muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o presentación de nueva insuficiencia cardíaca) resultó del 11.9% en el grupo Sacubitrilo/Valsartán versus 13.9% en el grupo Ramipril (HR 0.90; IC 95% 0.78 a 1.04), concluyéndose así que el fármaco en estudio no redujo de forma estadísticamente significativa el desenlace primario en una población con IAM en comparación con el medicamento de referencia. Si bien, el grupo Sacubitrilo/Valsartán mostró una tasa de hipotensión ligeramente más alta y el grupo Ramipril tuvo mayor probabilidad de tos, las diferencias en la tasa de eventos adversos entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas. El ensayo encontró que el fármaco estudiado fue bien tolerado, tuvo un perfil de seguridad favorable y se asoció con una tendencia hacia la mejoría en los criterios de valoración secundarios. De esta manera el perfil de seguridad y tolerancia del Sacubitrilo/Valsartán deja la puerta abierta para más estudios en busca de subgrupos específicos que se podrían beneficiar de su uso.
A pesar de que no se redujo significativamente el criterio de valoración principal, hubo hallazgos consistentes de que Sacubitrilo/Valsartán podría representar una mejora incremental sobre Ramipril, siendo así estos resultados alentadores especialmente cuando se consideran los eventos recurrentes de insuficiencia cardíaca y no sólo los primeros eventos de insuficiencia cardíaca. Si bien este ensayo puede no cambiar las guías clínicas, como lo ha hecho Sacubitrilo/Valsartán en IC con fracción de eyección reducida, debería hacer que los médicos se sientan aún más seguros en el momento de prescribirlo a sus pacientes con insuficiencia cardíaca.
Referencias:
Pfeffer M, y cols. Prospective ARNI Versus ACE Inhibitor Trial to Determine Superiority in Reducing Heart Failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI). American College of Cardiology's 70th Annual Scientific Session & Expo. Presentación virtual LBCT I ACC 2021 del 15 de mayo de 2021.
Comentario del Dr. Bernardo Jorge Lanza Reynolds
Licenciado en Medicina por la Universidad Mayor de San Simón (Cochabamba – Bolivia). Especialista en Medicina Interna, Universidad La Salle (México D.F.). Médico interno residente de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Extremadura, España.
