Finerenona vs. espironolactona en enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2: emulación de un ensayo clínico

Resumen

Este estudio compara la eficacia y seguridad de finerenona frente a espironolactona en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes tipo 2 (DM2), utilizando una emulación de ensayo clínico basada en datos reales del consorcio internacional TriNetX (146 centros, 21 países).

De los 18.314 pacientes identificados entre 2021 y 2024, se emparejaron por propensity score 1.132 pacientes en cada grupo (finerenona vs. espironolactona), todos con ERC estadio 3–4 (FG 15–60 mL/min/1,73 m²) y DM2. El seguimiento mediano fue de 1,3 años.

Resultados principales

• Mortalidad total: 3,1% vs. 9,9% (HR ajustado 0,31; IC95% 0,21–0,45; NNT=15).
• Eventos cardiovasculares mayores (MACE): HR 0,74 (IC95% 0,58–0,94; NNT=29).
• Eventos renales mayores (MAKE): HR 0,47 (IC95% 0,33–0,67; NNT=23).
• Hiperpotasemia ≥5,5 mmol/L: 17,2% vs. 26,4% (p<0,001).

Cabe destacar que los beneficios fueron consistentes en subgrupos por: edad, función renal, HbA1c, proteinuria, IC y uso concomitante de iSGLT2 o IECA/ARA-II, con interacción significativa para mayor beneficio cuando se combinó con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La persistencia del tratamiento,  a los 12 meses fue del 33,8% de los pacientes con finerenona y del 28,3% con espironolactona.

Comentario

Este elegante estudio emplea un diseño de target trial emulation, una metodología avanzada que permite reproducir el rigor de un ensayo clínico aleatorizado utilizando datos observacionales reales, minimizando sesgos de selección y el de tiempo inmortal.
Los resultados se alinean con los hallazgos de los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, pero ofrecen una comparación directa frente a la espironolactona ,algo que hasta ahora no existía, en una cohorte de práctica clínica habitual.

El hallazgo de una reducción del 70% en mortalidad, del 25% en eventos cardiovasculares mayores y del 50% en eventos renales con finerenona es llamativo y clínicamente relevante, aunque debe interpretarse con prudencia dada la naturaleza no aleatorizada del estudio y el corto seguimiento. El menor riesgo de hiperpotasemia (17% vs. 26%) refuerza uno de los principales argumentos a favor de la finerenona, cuya afinidad selectiva por el receptor mineralocorticoide y su efecto antiinflamatorio/antifibrótico (vía SGK1) podrían explicar su mejor tolerancia metabólica.

En la práctica, el estudio sugiere que finerenona podría ser preferible a los antagonistas esteroideos en pacientes con ERC y DM2, especialmente cuando coexiste riesgo de hiperpotasemia o necesidad de mantener la terapia bloqueante del sistema renina-angiotensina.

Ensayos actualmente en marcha, FIND-CKD y CAPTIVATE, evaluarán la eficacia de finerenona en una población más amplia con enfermedad renal crónica, incluyendo pacientes sin diabetes.

A medida que finerenona se adopta más ampliamente, los autores destacan su mayor coste frente a espironolactona, aunque diversos modelos económicos apuntan a que podría ser coste-efectiva en la ERC diabética. No obstante, faltan datos de coste-efectividad comparables para espironolactona, y se necesitan estudios formales de coste-utilidad en entornos con recursos limitados.

En definitiva, los resultados observacionales favorables para finerenona deben confirmarse mediante ensayos clínicos prospectivos y prolongados que establezcan la mejor estrategia terapéutica en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2.

Finalmente es importante comentar algunas limitaciones del estudio para interpretar mejor sus resultados:

• Estudio retrospectivo con posible confusión residual pese al emparejamiento por puntuación de propensión.
• Seguimiento corto (1,3 años) y sin control sobre adherencia ni cambios de medicación.
• Dosis bajas (finerenona 10 mg, espironolactona 25 mg) sin análisis de escalado.
• Ausencia de datos sobre motivos de suspensión o discontinuación.
• Pérdida importante de datos de proteinuria y posible clasificación errónea de ERC en casos agudos.

Nota clínica

Finerenona emerge como un fármaco que en la ERC diabética aporta beneficios cardiovasculares y renales tangibles con un riesgo significativamente menor de hiperpotasemia. La emulación confirma su buena integración con el tratamiento estándar (iSGLT2 + bloqueo RAS) y refuerza su uso precoz en pacientes con DM2 y albuminuria persistente.