El objetivo primario de la mayor parte de los ensayos clínicos que evalúan nuevos tratamientos para la insuficiencia cardiaca es un compuesto de hospitalización por IC y mortalidad cardiovascular, calculados como tiempo al primer evento. Esa estrategia tiene la ventaja sobre la mortalidad total de aumentar la tasa de eventos clínicamente relevantes y reducir el tamaño muestral. Sin embargo, tiene varias limitaciones: evalúa como equivalentes la hospitalización y la mortalidad, requiere un estudio específico para contabilizar los eventos recurrentes, no contabiliza la duración de las hospitalizaciones ni tiene en cuenta la posible mejoría del estado general de salud de los pacientes como objetivos del tratamiento.
La medición de días potenciales de seguimiento perdidos por muerte u hospitalización es una medida alternativa de efectividad que puede compensar esas limitaciones dado que incluye el objetivo habitual y tiene en cuenta la duración de las hospitalizaciones. Si además se ajusta el resultado de los días no perdidos por el estado general de salud en función de escalas validadas, pueden obtenerse los días de salud completa en el grupo tratado, dando un punto de vista global y clínicamente muy relevante del posible beneficio de un tratamiento.
En el estudio DAPA HF (que incluyó 4744 pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, FEV≤40% y péptidos natriuréticos elevados), se registraron la autoevaluación de estado de salud de los pacientes mediante los cuestionarios Kansas City Overall Summary Score (KCCQ-OSS) y la escala visual EuroQol-5D (EQ-5D VAS) de manera basal y a los 120, 240 y 360 días de seguimiento así como la clase funcional NYHA, a través de los investigadores, basalmente y a los 120 y 240 días.
Se realizó el cálculo de días de seguimiento perdidos entre la randomización y los 360 días de seguimiento para cada paciente, debidos a hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte por causa cardiovascular, hospitalización por todas las causas y muerte por todas la causas y se realizó un ajuste de los días restantes por calidad de vida medida por KCCQ-OSS, EQ-5D VAS y clase funcional.
A lo largo del seguimiento, los pacientes del grupo de dapagliflozina (n=2.127) perdieron 10,6±1,0 (2,9%) de los días potenciales de seguimiento por muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca, en comparación con 14,4±1,0 días (4,0%) en el grupo placebo (n = 2.108), y este componente de todas las medidas de días perdidos representó la mayor diferencia entre tratamientos (-3,8 días [IC 95%: -6,6 a -1,0 días]). Los pacientes que recibieron dapagliflozina también tuvieron menos días perdidos por muerte y hospitalización por todas las causas frente a placebo (15,5±1,1 días [4,3%] frente a 20,3±1,1 días [5,6%]). Cuando se añadió la pérdida total de salud ajustada a la puntuación KCCQ-OSS, el total de días perdidos fue de 110,6±1,6 días (30,7%) con dapagliflozina frente a 116,9±1,6 días (32,5%) con placebo.
El número de días perdidos fue mayor cuando se tuvo en cuenta la autopercepción de los pacientes que cuando se calculó de acuerdo a la asignación de clase funcional realizada por los investigadores, poniendo de manifiesto la necesidad de considerar como beneficio clínicamente relevante factores personales más allá de la evaluación médica (por lo demás también muy subjetiva cuando se trata de establecer la clase funcional NYHA).
La diferencia en las medidas entre los 2 grupos aumentó de forma gradual y consistente con el tiempo: días perdidos por muerte y hospitalización -0,9 días [-0,7%] a los 120 días, -2,3 días [-1,0%] a los 240 días y -4,8 días [-1,3%] a los 360 días, indicando un efecto acumulativo del tratamiento.
En conclusión, dapagliflozina redujo el total de días perdidos por muerte, hospitalización y deterioro de estado de salud con un efecto acumulativo durante el primer año.
La medición de resultados centrada en los pacientes permite mejorar nuestra capacidad para recomendar un tratamiento, ampliando el concepto de beneficio al incluir aspectos personales muy relevantes para las vidas que pretendemos prolongar.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Dapagliflozin and Days of Full Health Lost in the DAPA-HF Trial
David Crémer Luengos
