RESUMEN
Análisis post-hoc del ensayo clínico DELIVER con dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FE) preservada o levemente reducida. Se incluyeron pacientes independientemente de su estado glucémico con tasa de filtrado glomerular hasta ≥25.
Este estudio valora la asociación de la polifarmacia con el pronóstico (mortalidad y descompensaciones) en pacientes con IC, y el efecto y la seguridad al añadir dapagliflozina.
Se estratificaron a los pacientes en no-polifarmacia (tomaban menos de 5 fármacos), polifarmacia (5-10 fármacos) e hiper-polifarmacia (≥ 10 fármacos). Al analizar el combinado de mortalidad cardiovascular o descompensaciones de IC (ingresos o visitas a urgencias por IC) los eventos aumentaban cuanto mayor era la medicación del grupo, sin embargo, al ajustarlo por el número total de comorbilidades, características basales (edad y región geográfica) y factores de riesgo (péptidos natriuréticos, clase funcional de la NYHA, FE y duración de la IC) no era significativo. Al realizar un análisis cuantitativo del número de fármacos y la incidencia del combinado la relación sí permanecía significativa tras el ajuste.
Dapagliflozina frente a placebo redujo el compuesto de mortalidad cardiovascular o descompensación de IC de forma independiente a la polifarmacia. El Hazard ratio fue 0.88 (95% CI 0.58-1.34) en no-polifarmacia, 0.88 (95% CI 0.75-1.05) en polifarmacia y 0.73 (95% CI 0.60-0.88) en hiper-polifarmacia. Hay una disminución del riesgo en los 3 grupos, pero es mayor aún en el grupo con mayor carga de polimedicación. También mejoró los cuestionarios de calidad de vida a 8 meses independientemente de la polifarmacia.
Los efectos aversos y el incumplimiento terapéutico aumentaron al aumentar el número de medicaciones que tomaba el paciente. Sin embargo, no hubo diferencias entre dapagliflozina y placebo en los efectos adversos en ninguno de los 3 grupos de polimedicación.
La dapagliflozina parece mejorar la IC en los pacientes polimedicados de forma segura.
COMENTARIOS
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) habitualmente tienen una carga de comorbilidades alta, lo que hace que sea muy probable que tengan un mayor número de fármacos prescritos. La carga de comorbilidades se relaciona de forma lineal con el número de fármacos que toman los pacientes. En la población del ensayo clínico DELIVER más del 90 % de los pacientes tomaban al menos 5 fármacos y un 30 % tomaban 10 o más, lo que parece que es concordante con estudios previos. La mayoría de los fármacos fueron de efecto no cardiovascular sobre todo en los pacientes con hiper-polifarmacia. Los pacientes que más fármacos tomaban eran de edad avanzada y más frecuentemente hombres caucásicos de Europa y Norteamérica.
Los pacientes con más medicación habitualmente tenían menor fracción de eyección, menor puntuación en las escalas de calidad de vida, peor filtrado glomerular, mayor índice de masa corporal y mayor hemoglobina glicosilada. Además, presentaban más hospitalizaciones por IC y con mayor estancia hospitalaria.
En pacientes con IC la polifarmacia se asocia estrechamente con una peor evolución de la IC con más descompensaciones y mortalidad.
En el análisis de este estudio además de valorar los efectos adversos en general y los que llevaron a abandono del estudio, se analizaron efectos adversos específicos seleccionados que preocupan con los inhibidores de SGLT2 como son las amputaciones, la hipoglucemia, episodios de cetoacidosis y efecto renal.
La polifarmacia aumenta el riesgo tanto de incumplimiento terapéutico como de efectos adversos y además empeora el pronóstico. Esto hace que añadir un nuevo fármaco pueda ser percibido como un riesgo por los médicos y sean reticentes hacerlo. En este estudio la adición de dapagliflozina mejoraba el riesgo de eventos en todos los grupos de polifarmacia, más aún en el de pacientes de con más de 10 fármacos, por lo que parece que el beneficio se da de forma independiente del número de fármacos que tomen. Con respecto a la seguridad, no hubo diferencia en los efectos adversos entre dapagliflozina y placebo en ninguno de los grupos de polifarmacia.
Cada vez aparecen más fármacos con indicación por guía clínica que aportan beneficios a los pacientes, pero debido a los riesgos de la polifarmacia habrá que valorar de forma individual el beneficio y los riesgos de cada fármaco en cada paciente. Con esto aparece también el reto de la desprescripción, debiendo priorizarse los fármacos más beneficiosos y evitar los que tiene baja efectividad o dudosa evidencia (vitaminas, suplementos, antiinflamatorios, relajantes musculares …).
En este contexto de polifarmacia los inhibidores de SGLT2 pueden aportar además otro beneficio, dado que, por sus numerosos efectos sobre la glucemia, la diuresis o la tensión arterial pueden ayudar a desescalar o retirar otros fármacos con menos beneficios.
Como limitación de este estudio sus resultados no son representativos de la población general al realizarse en pacientes con IC que tienen una alta carga de comorbilidades y medicación.
Para concluir, pese a la preocupación sobre añadir nuevos fármacos a un paciente, por los riesgos de la polifarmacia, la dapagliflozina parece tener un buen perfil de beneficio-riesgo incluso en pacientes polimedicados y no presenta mayor riesgo de efectos adversos.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction According to Polypharmacy Status

Raúl Antonio Ruiz Ortega