Importancia de los MRAs en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
Los MRAs, como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado reducir significativamente la mortalidad y hospitalización en pacientes con HFrEF. Estudios como RALES y EMPHASIS-HF evidenciaron que estos fármacos mejoran el pronóstico incluso en pacientes con enfermedad renal crónica moderada. A pesar de ello, su uso es subóptimo debido al miedo a la hiperpotasemia, que puede derivar en la reducción de dosis o la suspensión del tratamiento.
Hiperpotasemia: una barrera para el uso de MRAs
El temor a la hiperpotasemia ha llevado a que solo entre el 30 y el 40% de los pacientes elegibles reciban MRAs, según registros como GWTG-HF y CHAMP-HF. Aunque los estudios han mostrado que la hiperpotasemia asociada a MRAs puede ser manejable, la inercia clínica y la falta de estrategias efectivas de manejo limitan su uso adecuado.
Los quelantes de potasio como solución
El desarrollo de quelantes de potasio como el patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio (SZC) ha abierto nuevas posibilidades para mantener el uso de MRAs sin incrementar el riesgo de hiperpotasemia. Estudios como OPAL-HK, AMETHYST-DN y HARMONIZE han demostrado su eficacia para reducir y mantener niveles normales de potasio en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Hallazgos clave del estudio REALIZE-K
El estudio REALIZE-K, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, evaluó la eficacia del SZC en pacientes con HFrEF en tratamiento con espironolactona. Sus principales hallazgos incluyen:
-
Un 71% de los pacientes tratados con SZC mantuvieron normopotasemia con espironolactona ≥ 25 mg sin necesidad de terapia de rescate, frente al 36% en el grupo placebo.
-
El SZC redujo significativamente el riesgo de hiperpotasemia y de ajuste de dosis o discontinuación de la espironolactona.
-
Se observaron más casos de edema periférico en el grupo SZC (11% vs. 3%) y un aumento de eventos de insuficiencia cardiaca (10% vs. 2%), lo que sugiere la necesidad de monitorizar el riesgo de sobrecarga de líquidos.
Implicaciones clínicas y futuras investigaciones
El REALIZE-K confirma que el SZC permite optimizar el tratamiento con MRAs en pacientes con HFrEF en riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo, la seguridad a largo plazo y su impacto en desenlaces clínicos mayores requieren mayor investigación. Además, la inercia clínica sigue siendo una barrera relevante, ya que muchos pacientes con riesgo de hiperpotasemia no desarrollan esta complicación pero siguen sin recibir MRAs.
En conclusión, los quelantes de potasio como SZC representan una herramienta útil para mejorar el tratamiento con MRAs en HFrEF. No obstante, es crucial abordar la inercia terapéutica y el manejo integral de la hiperpotasemia para garantizar que más pacientes reciban tratamientos con beneficio comprobado.
Referencias:
- Heart Fail Rev. - Sodium zirconium cyclosilicate for MRAs optimization in HFrEF: lessons learned from the REALIZE‑K trial
Alfonso Valle Muñoz
