Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA) han demostrado mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca, pero su uso sigue siendo limitado debido al miedo a la hiperpotasemia. Este análisis de Milton Packer revisa la efectividad de los quebrantes de potasio en este contexto y desmonta cuatro mitos frecuentes sobre los MRAs y su combinación con estos fármacos.
Mito 1: La hiperpotasemia limita el uso de los MRAs
Existe la percepción de que muchos pacientes con insuficiencia cardiaca no pueden recibir MRAs debido a la hiperpotasemia. Sin embargo, los ensayos clínicos muestran que cuando se prescriben en dosis adecuadas, los episodios graves de hiperpotasemia son raros. En el estudio RALES, la media de dosis de espironolactona fue de 26 mg/día, y solo el 1-2% de los pacientes experimentaron hiperpotasemia grave. En EMPHASIS-HF, los episodios de potasio sérico >6,0 mmol/L fueron del 2%. La práctica clínica sugiere que más del 80% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tolerarían dosis adecuadas de MRA, pero en la actualidad solo el 15-30% recibe esta terapia.
Mito 2: Los quelantes de potasio mejoran la morbilidad y mortalidad en insuficiencia cardiaca
Los quelantes de potasio como el patiromer o el zirconio-ciclosilicato de sodio (SZC) se han utilizado para evitar la hiperpotasemia asociada a los MRAs. Sin embargo, los ensayos han demostrado que su beneficio es limitado. En el estudio DIAMOND, cuando se comparó patiromer frente a placebo, más del 80% de los pacientes no presentaron hiperpotasemia sin necesidad del fijador. Además, patiromer no aumentó la utilización de MRAs a dosis óptimas.
Mito 3: Los quelantes de potasio no interfieren con los efectos beneficiosos de los MRAs
El ensayo REALIZE-K mostró que los pacientes que recibieron SZC junto con espironolactona tuvieron más eventos adversos que aquellos en el grupo placebo (11% vs. 3%, p=0,034). Se ha propuesto que SZC podría provocar retención de sodio, lo que conllevaría expansión de volumen y descompensación de la insuficiencia cardiaca. Además, niveles bajos de potasio favorecen la retención de sodio, lo que puede atenuar los beneficios natriuréticos de los MRAs.
Mito 4: Nuevas estrategias antialdosterónicas mejorarán la relación beneficio-riesgo de los MRAs
Las alternativas a los MRAs incluyen antagonistas no esteroideos como la finerenona o inhibidores de la síntesis de aldosterona. Sin embargo, los ensayos han demostrado que estos fármacos tienen una eficacia y riesgo de hiperpotasemia similar a los MRAs clásicos. Además, el uso de sacubitrilo/valsartán y los iSGLT2 han demostrado reducir la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardiaca que reciben MRAs, lo que reduce la necesidad de buscar alternativas.
Conclusión
A pesar del temor a la hiperpotasemia, los MRAs a dosis adecuadas son seguros y altamente beneficiosos en insuficiencia cardiaca. El uso de quelantes de potasio puede no solo ser innecesario en la mayoría de los casos, sino que también puede interferir con los efectos beneficiosos de los MRAs. Es fundamental que los médicos reconsideren sus estrategias de prescripción para maximizar el beneficio de estos tratamientos en sus pacientes.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Do Potassium Binders Block Both the Benefits and the Risks of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Heart Failure?: The Four Anti-Aldosterone Myths
Alfonso Valle Muñoz
