Nos enfrentamos con frecuencia a un dilema terapéutico en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI < 40% y niveles elevados de potasio: cómo mantener o intensificar el tratamiento con fármacos fundamentales como los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) o los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) sin comprometer la seguridad del paciente. En este sentido, el ciclosilicato sódico de circonio (SZC) representa una herramienta prometedora para estabilizar la hiperpotasemia y permitir una verdadera optimización del tratamiento.
En este estudio retrospectivo recientemente publicado en el Journal of Clinical Medicine (2025), se evaluó por primera vez el impacto a largo plazo del uso continuado de SZC en una cohorte de 61 pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (definida por fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%) y niveles elevados de potasio sérico. Todos los pacientes recibieron SZC entre julio de 2020 y febrero de 2025, y se compararon los resultados clínicos entre quienes mantuvieron el tratamiento (n=19) y quienes lo suspendieron (n=42).
Resultados clínicos clave
El análisis reveló que los pacientes que mantuvieron la terapia con SZC mostraron una reducción significativa de los niveles de potasio sérico (p<0,001), mientras que en el grupo que suspendió el tratamiento no se observaron cambios relevantes (p=0,23). La tasa combinada de mortalidad por cualquier causa y reingresos hospitalarios fue del 29% en el grupo que continuó SZC, frente al 47% en el grupo que lo interrumpió, con una reducción absoluta del riesgo del 18%. Aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p=0,079), la tendencia es clínicamente relevante.
Además, se observó un impacto positivo sobre el remodelado cardiaco: en el grupo que mantuvo SZC, la fracción de eyección aumentó significativamente a los tres meses (p=0,011), mientras que no hubo cambios en el grupo que lo suspendió (p=0,52). También hubo una tendencia a la reducción del péptido natriurético tipo B (BNP), un marcador clave en el seguimiento de la insuficiencia cardiaca.
Optimización farmacológica real
Uno de los aspectos más relevantes de este trabajo fue la evidencia objetiva de que la continuidad del SZC permite incrementar de forma segura las dosis de fármacos esenciales. En el grupo que continuaba SZC, las dosis de inhibidores del sistema renina-angiotensina y ARM aumentaron significativamente en los tres primeros meses. Por el contrario, en el grupo que suspendió SZC, la dosis de inhibidores RAS disminuyó significativamente (p=0,027) y no hubo cambios en los ARM.
Lo más llamativo fue el hallazgo de que interrumpir SZC se asoció de manera independiente con el fracaso en la escalada de dosis de estos fármacos esenciales: el análisis multivariable mostró una razón de riesgo ajustada de 20,5 para inhibidores RAS y 11,5 para ARM, con valores de p altamente significativos (<0,005 en ambos casos).
Relevancia para la práctica clínica
Esta investigación confirma lo que muchos intuimos en la práctica diaria: interrumpir SZC una vez corregida la hiperpotasemia suele conllevar una desintensificación del tratamiento para evitar su recurrencia. Esto impide alcanzar los beneficios probados de la terapia óptima guiada por guías. A menudo se aumentan los diuréticos de asa o la tolvaptán para controlar la congestión, lo que puede tener efectos adversos a largo plazo, incluyendo activación del sistema simpático y progresión del daño renal.
En cambio, mantener SZC a largo plazo permite alcanzar mayores dosis de tratamientos fundamentales sin incrementar efectos secundarios significativos. De hecho, en el grupo que mantuvo SZC no se documentaron eventos adversos relacionados con el fármaco, como hipopotasemia o edema.
Limitaciones del estudio
Este estudio, aunque valioso, presenta limitaciones metodológicas. Se trató de una revisión retrospectiva con una muestra limitada (61 pacientes) y sin aleatorización. Además, el seguimiento clínico detallado se concentró en los tres primeros meses, aunque se registraron eventos durante dos años. El diseño no puede excluir completamente sesgos como el de adherencia o el de supervivencia.
Aun así, los hallazgos constituyen una base sólida para futuros ensayos clínicos aleatorizados, que validen de forma prospectiva el papel del SZC como terapia coadyuvante estable en pacientes con insuficiencia cardiaca y riesgo de hiperpotasemia.
Conclusiones
Desde la perspectiva de la cardiologia, la evidencia presentada refuerza la necesidad de replantear nuestra estrategia terapéutica. El uso puntual del SZC para resolver una crisis de potasio puede ser insuficiente en pacientes con disfunción sistólica y alta carga terapéutica. Mantener SZC permite normalizar el potasio, escalar tratamientos que mejoran la supervivencia y mejorar variables pronósticas como la FEVI y el BNP. Todo ello sin comprometer la seguridad del paciente.
En conclusión, el SZC no debe considerarse sólo una herramienta de rescate, sino un aliado a largo plazo para optimizar la terapia y mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica e hiperpotasemia basal.
Referencias:
Alfonso Valle Muñoz
