El diagnóstico de la amiloidosis cardíaca sigue llegando tarde, y no sólo por falta de sospecha. El problema de fondo es que ninguna de las pruebas de imagen que usas a diario ve el amiloide: lo deducen. La gammagrafía con trazadores óseos, que cambió la práctica hace una década, detecta algo que acompaña al depósito de transtiretina y no sirve para diagnosticar la forma por cadenas ligeras, que es la más rápida y la más letal. El estudio REVEAL, publicado en JAMA [1] y presentado en el Congreso ESC 2026, evalúa un trazador que sí se une directamente a la fibrilla.
La evuzamitida marcada con yodo-124 es un péptido sintético que reconoce las fibrillas de amiloide y los proteoglucanos de heparán sulfato hipersulfatados que las acompañan, presentes en todos los tipos de amiloide con independencia de cuál sea la proteína precursora. Eso, sobre el papel, permite una sola exploración para cualquier forma de la enfermedad y en cualquier órgano. La pregunta que respondía el estudio era si esa promesa se sostiene en la consulta.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó el estudio REVEAL
- Qué vio el PET con evuzamitida
- Transtiretina y cadenas ligeras, dos lecturas distintas
- Lectura visual, lectura cuantitativa y concordancia
- Seguridad y preparación del paciente
- Los falsos positivos que quizá no lo eran
- Lo que este estudio todavía no responde
Lo que sabíamos hasta ahora
El algoritmo vigente nació de un trabajo multicéntrico de 2016 en 1.217 pacientes. Una captación miocárdica de grado 1 a 3 con difosfonatos marcados con tecnecio resultó más del 99% sensible y un 86% específica para amiloidosis cardíaca por transtiretina, y la combinación de captación de grado 2 o 3 con la ausencia de proteína monoclonal en suero y orina alcanzó una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% [2]. Ese fue el hallazgo que permitió dejar de biopsiar a la mayoría.
Menos citado es el otro lado de esa misma tabla: la sensibilidad de ese criterio combinado fue del 74%. Uno de cada cuatro pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina no lo cumplía. Una parte se quedaba fuera por captación de grado 0 o 1, y otra parte por algo que no tiene nada que ver con el corazón: el 19% de los pacientes con transtiretina tenía una proteína monoclonal detectable, casi siempre una gammapatía monoclonal de significado incierto sin relación con el depósito, que basta para expulsarlos del camino no invasivo.
El problema simétrico es que la gammagrafía tampoco es muda en la amiloidosis por cadenas ligeras. En una serie de 292 pacientes con esa forma, 114 (el 39%) mostraron captación cardíaca con difosfonatos: grado 1 en el 75% de ellos, grado 2 en el 17% y grado 3 en el 8% [3]. Es decir, en torno al 10% de los pacientes con cadenas ligeras tiene una captación que, leída sin el estudio hematológico, encaja con transtiretina. De ahí que las guías vigentes insistan en que la gammagrafía sin descartar gammapatía monoclonal no diagnostica nada [4].
Sobre este fondo, un estudio piloto de 2025 con 25 sujetos ya había enseñado algo llamativo: 11 pacientes con amiloidosis por transtiretina y gammagrafía de grado 0 o 1 tenían captación cardíaca de evuzamitida [5]. El estudio REVEAL era el paso siguiente.
Cómo se diseñó el estudio REVEAL
Se trata de un ensayo en fase 3, abierto, multicéntrico y de un solo grupo, no aleatorizado, realizado en 18 centros de Estados Unidos entre enero de 2025 y marzo de 2026. Se cribaron 204 adultos con sospecha de amiloidosis cardíaca que acudían a evaluación diagnóstica, se incluyeron 195 y finalmente 170 recibieron el trazador y completaron el PET/TC.
El diseño tiene dos cegamientos cruzados que conviene entender, porque son los que dan valor al resultado. Tres médicos con experiencia en PET/TC cardíaco leyeron las imágenes de forma independiente, sin conocer ningún dato clínico. En paralelo, un comité de tres expertos en amiloidosis estableció el diagnóstico de referencia sin ver el PET, con toda la información del estudio convencional: ecocardiograma, resonancia, gammagrafía con SPECT, analítica, genética y biopsias. El comité clasificó a 76 pacientes como amiloidosis cardíaca y a 93 como no amiloidosis; en un paciente no hubo datos suficientes y se imputó como falso negativo, tal como marcaba el plan estadístico.
Es importante quién quedó fuera: se excluyó a quien ya tenía un diagnóstico establecido de amiloidosis cardíaca o sistémica y a quien ya estaba en tratamiento específico para transtiretina. La población es, por tanto, la del paciente que se está estudiando ahora mismo, no la del que ya se sabe enfermo.
La mediana de edad fue de 72 años, con un 75,3% de varones. El perfil clínico era el de una sospecha temprana más que el de una enfermedad avanzada: NYHA I en el 37,6%, NT-proBNP mediano de 471 pg/mL y grosor septal mediano de 13,0 mm. Incluso entre los que resultaron tener amiloidosis, la mediana de grosor septal fue de 14,1 mm y la FEVI mediana del 55%. Son cifras muy alejadas del fenotipo de libro.
Qué vio el PET con evuzamitida
Por decisión mayoritaria de los tres lectores, el PET con evuzamitida alcanzó una sensibilidad del 94% (IC 95%, 85-98) y una especificidad del 86% (IC 95%, 77-92) para amiloidosis cardíaca de cualquier tipo. El valor predictivo positivo fue del 85% (75-92), el valor predictivo negativo del 94% (87-98) y la exactitud diagnóstica global del 89% (84-94). Con una prevalencia de enfermedad del 45% en la cohorte, esos números se traducen en 72 verdaderos positivos, 13 falsos positivos y sólo 5 falsos negativos.
El rendimiento se mantuvo en todos los subgrupos preespecificados. Merece la pena detenerse en dos. En pacientes de raza negra, donde se concentra la variante V142I de la transtiretina, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 94%. Y en enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, con 59 pacientes, la sensibilidad fue del 100% (87-100) y la especificidad del 91% (75-98): mejor, no peor, que en función renal conservada. Ese detalle importa porque el trazador se elimina por vía renal y porque la insuficiencia renal es compañera habitual de la amiloidosis.
Transtiretina y cadenas ligeras, dos lecturas distintas
Aquí está el hallazgo que da sentido a todo lo demás, y también el que exige más cuidado al interpretarlo.
En los 54 pacientes con amiloidosis por transtiretina confirmada, la sensibilidad fue del 96% (87-100) con un valor predictivo negativo del 98% (92-100). En los 21 con amiloidosis por cadenas ligeras, la sensibilidad fue del 95% (76-100) con un valor predictivo negativo del 99% (93-100). Una misma exploración, una misma lectura, los dos tipos.
Pero el valor predictivo positivo se comportó de forma muy distinta: 80% (68-89) en transtiretina y 61% (42-77) en cadenas ligeras. No es un defecto del trazador, es aritmética: sólo el 18% de los pacientes evaluables para esa comparación tenía amiloidosis por cadenas ligeras, y con 13 falsos positivos comunes a las dos comparaciones, la baja prevalencia hunde el valor predictivo positivo. La consecuencia práctica es la que debes retener: un PET positivo dice que hay amiloide, no de qué tipo es. El estudio de gammapatía monoclonal, con inmunofijación en suero y orina y cadenas ligeras libres, sigue siendo obligatorio antes de tomar cualquier decisión terapéutica.
| Qué se compara | Gammagrafía con trazadores óseos | PET con evuzamitida |
|---|---|---|
| Qué detecta | Depósito de transtiretina, de forma indirecta | Amiloide de cualquier tipo, uniéndose a la fibrilla |
| Sensibilidad del criterio diagnóstico completo | 74% (grado 2-3 más ausencia de clon) | 94% para amiloidosis cardíaca de cualquier tipo |
| Especificidad | 100% con el criterio combinado | 86% |
| Amiloidosis por cadenas ligeras | No la diagnostica; capta en el 39% de los casos y puede confundir | Sensibilidad del 95%, con valor predictivo positivo del 61% |
| Órganos fuera del corazón | No valorables | Visibles en la misma exploración |
| Disponibilidad | Cualquier servicio de medicina nuclear | Producto en investigación, sin autorización |
La comparación es orientativa y no cabeza a cabeza: las cifras de la izquierda proceden de cohortes y poblaciones distintas de las del estudio REVEAL.
Lectura visual, lectura cuantitativa y concordancia
La lectura visual funcionó de manera notablemente homogénea. Los tres lectores, por separado, dieron sensibilidades del 90% al 94% y especificidades del 84% al 89%, y la concordancia entre pares fue del 94,7% al 97,0%, con índices kappa de 0,89 a 0,94.
El análisis cuantitativo del porcentaje de dosis inyectada en el ventrículo izquierdo alcanzó un área bajo la curva de 0,95. Con el umbral preespecificado de 0,18 el rendimiento fue equivalente al de la lectura visual, con sensibilidad del 92,1% y especificidad del 85,9%. Con el umbral óptimo derivado del índice de Youden, de 0,25, la especificidad subió al 91,3% sin perder sensibilidad y la exactitud llegó al 91,7%. Es un dato exploratorio, pero sugiere que hay margen de afinado y, sobre todo, que esta prueba puede dar un número reproducible y no sólo un sí o un no, lo que abre la puerta a medir la carga de amiloide y a seguirla en el tiempo.
Seguridad y preparación del paciente
De los 170 pacientes, 55 (32,4%) tuvieron algún efecto adverso durante los 30 días de seguimiento y 11 (6,5%) alguno grave, pero ninguno de los graves se atribuyó al trazador. Sólo un efecto adverso, la astenia, se consideró relacionado con la evuzamitida. No hubo ninguna reacción vinculada a la administración el día de la inyección, ningún efecto atribuido al yoduro potásico y ninguna muerte.
El protocolo exige preparación: yoduro potásico 130 mg por vía oral durante 3 días, empezando al menos 30 minutos antes de la inyección, para proteger el tiroides del yodo-124. La dosis del trazador fue de 1 mCi por vía intravenosa y las imágenes se adquirieron a una mediana de 3,8 horas. La exposición estimada fue de 8,7 mSv por mCi de trazador más menos de 3,0 mSv del TC de baja dosis empleado para la localización anatómica. Quedaron excluidos los pacientes en diálisis, con filtrado glomerular por debajo de 15 mL/min/1,73 m², con alergia conocida al yoduro potásico, con trastorno tiroideo no corregido y quienes habían recibido heparina o análogos en los 7 días previos, un detalle coherente con el mecanismo del trazador.
Los falsos positivos que quizá no lo eran
Trece pacientes con PET positivo fueron clasificados como sanos por el comité, y son ellos los que explican la especificidad del 86%. El propio material del estudio permite mirarlos de cerca, y el retrato que sale es inquietante en el buen sentido.
El caso ilustrado es el de un varón de 66 años con una biopsia de tejido del túnel carpiano positiva para transtiretina salvaje dos años antes. Su gammagrafía con pirofosfato era de grado 0. El PET mostró captación focal en el septo basal, la pared lateral basal y la pared inferior. Se le hizo biopsia endomiocárdica, que fue negativa con rojo Congo, pero la microscopía electrónica encontró depósitos extracelulares de fibrillas desorganizadas de unos 10 nm de diámetro, compatibles con amiloide, en cantidad demasiado pequeña para tipificarlas por espectrometría de masas. El resultado completo llegó después de cerrar el seguimiento, así que quedó contado como falso positivo.
La mayoría de los demás casos clasificados como falsos positivos tenía prueba histológica de amiloide en algún tejido, sin cambios estructurales ni funcionales en el corazón. Dicho de otro modo: es probable que una parte de esos trece no fueran errores de la prueba, sino enfermedad demasiado precoz para que el patrón de referencia la reconociera. Si eso es así, la especificidad real del trazador sería mayor que la medida.
Lo que este estudio todavía no responde
Lo que este trabajo significa en nuestro entorno clínico depende de tres preguntas que aún no tienen respuesta, y conviene enunciarlas antes de entusiasmarse.
Primera: no hay comparación directa con la gammagrafía. El patrón de referencia incluía la propia gammagrafía entre los datos que manejó el comité. Esto genera un sesgo de verificación que penaliza al trazador nuevo justo donde es más sensible que el antiguo, y que impide afirmar que una prueba sea superior a la otra. Lo que sí se puede decir es que ven cosas distintas.
Segunda: no sabemos qué hacer con un positivo aislado. Si el PET detecta depósitos antes de que haya engrosamiento parietal, disfunción diastólica o elevación de biomarcadores, todavía nadie ha demostrado que tratar en ese momento cambie la historia del paciente. Diagnosticar antes sólo mejora las cosas si existe una intervención que se beneficie de esa antelación, y esa prueba está por hacer.
Tercera: la disponibilidad. El yodo-124 tiene una vida media de cuatro días, lo que facilita la distribución, pero exige ciclotrón y una cadena de producción que hoy no existe fuera de los ensayos. La evuzamitida es un producto en investigación sin autorización de comercialización en ninguna agencia reguladora. Entre este resultado y la consulta hay un camino de años.
Hay un cuarto punto que no es una limitación sino un cambio de perspectiva. El grosor parietal mediano de 14,1 mm y la FEVI mediana del 55% en los pacientes con amiloidosis, junto con un 30,3% en clase NYHA I, describen una población que muchos servicios no habrían estudiado a fondo. La discusión sobre a quién se aplica una prueba así importa tanto como sus cifras de sensibilidad. Puedes seguir el tema en nuestra portada de amiloidosis y en la revisión sobre amiloidosis en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Mensajes clave
- En 170 pacientes con sospecha diagnóstica, el PET con evuzamitida mostró una sensibilidad del 94% y una especificidad del 86% para amiloidosis cardíaca de cualquier tipo.
- Es la primera prueba de imagen que diagnostica con sensibilidad alta las dos formas principales: 96% en transtiretina y 95% en cadenas ligeras.
- El valor predictivo positivo en cadenas ligeras fue del 61%: un resultado positivo no identifica el tipo de amiloide y no exime del estudio de gammapatía monoclonal.
- El rendimiento se mantuvo en enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, con sensibilidad del 100% y especificidad del 91%.
- La tolerancia fue buena, sin efectos adversos graves atribuibles al trazador y sin ninguna muerte, con la salvedad de la preparación con yoduro potásico durante 3 días.
Relevancia y aplicación clínica
El hueco que este trabajo viene a tapar es concreto y se puede nombrar con una cifra: la sensibilidad del 74% del criterio no invasivo que usamos hoy. Ese 26% restante son pacientes reales que acaban en biopsia endomiocárdica, en seguimiento indefinido o, con demasiada frecuencia, sin diagnóstico. A eso se suma el paciente con amiloidosis por cadenas ligeras, para quien la gammagrafía nunca ha sido una respuesta y cuyo pronóstico se mide en meses cuando el diagnóstico se retrasa.
Nada de esto cambia lo que harás mañana en tu consulta. La gammagrafía con difosfonatos combinada con el estudio de gammapatía monoclonal sigue siendo el camino, sostenido por una especificidad del 100% que ninguna prueba nueva ha igualado todavía, y el cribado con esa técnica es el que ha revelado prevalencias del 12% en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada e hipertrofia, del 8% en estenosis aórtica grave y del 7% en el síndrome del túnel carpiano intervenido [6].
Lo que sí cambia es hacia dónde mirar. Si el amiloide se puede ver directamente, cuantificar y seguir en el tiempo, el diagnóstico deja de depender de las consecuencias del depósito para pasar a depender del depósito mismo. El estudio REVEAL no cierra esa transición, pero es la primera prueba sólida de que es posible, y el sitio donde más se notaría es exactamente donde hoy fallamos: el paciente con biomarcadores discretos, un septo de 13 milímetros y una gammagrafía de grado 1 que nadie sabe cómo interpretar. Habrá que ver si el PET con evuzamitida llega a la práctica clínica, y sobre todo si tratar antes a quien todavía no tiene enfermedad establecida cambia algo para ese paciente.
Preguntas frecuentes
¿Sustituye el PET con evuzamitida a la gammagrafía en la amiloidosis cardíaca?
No, y hoy no puede hacerlo. Es un producto en investigación sin autorización, y el estudio no comparó las dos técnicas cabeza a cabeza. La gammagrafía con difosfonatos junto al estudio de gammapatía monoclonal sigue siendo el estándar.
¿Permite distinguir la amiloidosis por transtiretina de la de cadenas ligeras?
No. Detecta amiloide de cualquier tipo con sensibilidad alta, pero no lo tipifica. La distinción sigue exigiendo inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras libres y, cuando corresponda, biopsia y estudio genético.
¿Sirve en pacientes con insuficiencia renal?
En el estudio REVEAL, la sensibilidad y la especificidad en enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4 fueron del 100% y el 91%. Quedaron excluidos los pacientes en diálisis y con filtrado glomerular por debajo de 15 mL/min/1,73 m².
¿Qué preparación necesita el paciente?
Yoduro potásico 130 mg al día durante 3 días, empezando al menos 30 minutos antes de la inyección, para bloquear la captación tiroidea del yodo-124. También se excluyó a quienes habían recibido heparina en los 7 días previos.
Bibliografía recomendada
- Dorbala S, Maurer MS, Cuddy SAM, AbouEzzeddine OF, Di Carli MF, Dilsizian V, et al. 124I-Evuzamitide positron emission tomography/computed tomography for diagnosing cardiac amyloidosis: the REVEAL nonrandomized clinical trial. JAMA. 2026 Aug 30. doi:10.1001/jama.2026.17361. PMID 42669054
- Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, Merlini G, Damy T, Dispenzieri A, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-2412. PMID 27143678
- Quarta CC, Zheng J, Hutt D, Grigore SF, Manwani R, Sachchithanantham S, et al. 99mTc-DPD scintigraphy in immunoglobulin light chain (AL) cardiac amyloidosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(11):1304-1311. PMID 34254119
- Kittleson MM, Ambardekar AV, Cheng RK, Griffin JM, Maurer MS, Nativi-Nicolau J, et al. Transthyretin cardiac amyloidosis evaluation and management: 2025 ACC concise clinical guidance. J Am Coll Cardiol. 2026;87(5):549-565. PMID 41171219
- Smiley DA, Einstein AJ, O'Gorman KJ, Santana D, Teruya S, Chan N, et al. Early detection of transthyretin cardiac amyloidosis using 124I-evuzamitide positron emission tomography/computed tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18(7):799-811. PMID 40439628
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. PMID 37622657
Ramón Bover Freire
