En la amiloidosis cardíaca por transtiretina el pronóstico se estima con dos cifras que están en cualquier analítica: el NT-proBNP y el filtrado glomerular. Ninguna de las dos dice nada de la masa muscular del paciente y, sin embargo, la sarcopenia y la fragilidad pesan hoy tanto en lo que le va a ocurrir como en lo que se le va a ofrecer. Un estudio publicado en JACC: Heart Failure propone medir esa vulnerabilidad con un dato que ya viene impreso en el mismo informe de laboratorio: la alanina aminotransferasa [1].
La idea no es nueva fuera de la amiloidosis. Cuando el hígado está íntegro, la alanina aminotransferasa refleja sobre todo la masa muscular esquelética, y un valor bajo se ha asociado a peor pronóstico en poblaciones muy distintas. Faltaba comprobarlo en la amiloidosis cardíaca por transtiretina, donde la mediana de edad ronda los 80 años y la fragilidad llega a condicionar la decisión de tratar. Esta cohorte retrospectiva de 292 pacientes es el primer trabajo que lo hace.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Qué tiene que ver una transaminasa con el músculo
- Qué se midió y en quién
- Cómo es el paciente con la alanina aminotransferasa baja
- Mortalidad: el hallazgo principal
- El hígado no explica el hallazgo
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La fragilidad no es un adorno en la amiloidosis cardíaca por transtiretina: forma parte del cuadro. Un metaanálisis publicado en 2026, que reunió las cohortes con evaluación estructurada de fragilidad, la encontró en 826 de 2.435 pacientes, uno de cada tres [2]. Y cuando está presente, la mortalidad total se dispara: riesgo relativo de 3,93 (IC 95% 2,09-7,40) frente a los pacientes no frágiles, y de 2,22 (IC 95% 1,37-3,60) en los que sólo llegan a la prefragilidad.
La herramienta más utilizada es la escala clínica de fragilidad (CFS, por sus siglas en inglés), que puntúa de 1 a 9 según la autonomía del paciente para las actividades de la vida diaria. En una cohorte de 880 pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina, la mortalidad subió de forma escalonada con cada tramo: 2,9 muertes por 100 personas-año con CFS de 1 a 3, 11,0 con CFS de 4 o 5, 21,1 con CFS de 6 o 7 y 40,9 con CFS de 8 o 9 [3]. Un trabajo anterior, más pequeño, ya había señalado lo mismo en 145 pacientes [4]. Es la misma búsqueda de precisión pronóstica que ha llevado a explorar la combinación del NT-proBNP con la transtiretina sérica.
El problema es práctico. La escala clínica de fragilidad la tiene que puntuar alguien en la consulta, y su resultado depende del ojo de quien la aplica; las medidas más objetivas, como la fuerza de prensión o la velocidad de la marcha, piden tiempo y material. El documento de consenso de 2025 sobre amiloidosis cardíaca en el anciano recomienda cribar la fragilidad, incluida la sarcopenia, en todos los pacientes con amiloidosis por transtiretina o de cadenas ligeras, pero reconoce que todavía no hay ninguna herramienta aceptada de forma universal [5].
Qué tiene que ver una transaminasa con el músculo
La alanina aminotransferasa cataliza el paso de piruvato a alanina y es abundante en el hígado, pero también en el músculo esquelético. Con el parénquima hepático sano, su concentración en sangre depende en buena parte de cuánto músculo hay detrás. De ahí que un valor bajo, y dentro del rango normal, se venga usando como sustituto de sarcopenia.
Ese razonamiento ya se había puesto a prueba en cardiología. En 8.700 pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca, tras excluir a quienes tenían la alanina aminotransferasa por encima de 40 UI/L y a los cirróticos, un valor por debajo de 10 UI/L se asoció a mayor mortalidad hospitalaria y a un riesgo de muerte un 22% mayor durante el seguimiento (HR 1,22; IC 95% 1,09-1,36) [6]. Y en 3.992 pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica, un valor por debajo de 12 UI/L se asoció a mayor mortalidad a largo plazo, con un HR ajustado de 1,14 (IC 95% 1,01-1,28) que se mantuvo en la cohorte emparejada por edad y sexo (HR 1,22; IC 95% 1,05-1,41) [7]. De este último trabajo procede el umbral de 12 UI/L que emplea el estudio del que trata esta pieza.
Qué se midió y en quién
Cohorte retrospectiva unicéntrica de 292 pacientes consecutivos con amiloidosis cardíaca por transtiretina, diagnosticados entre 2013 y 2025 en un servicio de referencia británico. El diagnóstico exigió síntomas de insuficiencia cardíaca, hallazgos característicos en la ecocardiografía o en la resonancia magnética cardíaca y captación miocárdica de grado 2 o 3 de Perugini en la gammagrafía con 99mTc-DPD en ausencia de gammapatía monoclonal; a los pacientes con gammapatía se les exigió además biopsia con demostración de amiloide. Todos fueron secuenciados para el gen TTR.
La mediana de edad era de 81 años, 242 pacientes (83%) eran varones y 263 (90%) tenían la forma no hereditaria. La mediana de NT-proBNP fue de 3.554 ng/L y la de filtrado glomerular estimado, de 57 mL/min/1,73 m². Por estadio NAC, 112 pacientes (38%) estaban en estadio I y 106 (36%) en estadio II. Durante el seguimiento, 184 pacientes (63%) iniciaron tratamiento modificador de la enfermedad: 176 con tafamidis, 7 con vutrisirán y 1 con patisirán.
Un inciso sobre el estadio NAC, porque recorre todo el trabajo. Es el sistema de estadificación del National Amyloidosis Centre y se construye con dos biomarcadores universales: el estadio I corresponde a NT-proBNP ≤3.000 ng/L con filtrado ≥45 mL/min/1,73 m²; el estadio III, a NT-proBNP >3.000 ng/L con filtrado <45; y el resto queda en estadio II. Las supervivencias medianas en la cohorte original fueron de 69,2, 46,7 y 24,1 meses, respectivamente [8]. Después se le añadió un estadio 4 para los pacientes con NT-proBNP ≥10.000 ng/L con independencia del filtrado, que identifica a los de mortalidad precoz [9].
Se consideró baja una alanina aminotransferasa por debajo de 12 UI/L. La variable principal fue la mortalidad por cualquier causa, con el seguimiento limitado a cinco años. Los modelos de Cox se ajustaron por edad, sexo, índice de masa corporal modificado y estadio NAC, incorporando el tratamiento modificador como exposición dependiente del tiempo. El índice de masa corporal modificado, un marcador de estado nutricional, es el producto del índice de masa corporal por la albúmina sérica.
Cómo es el paciente con la alanina aminotransferasa baja
La mediana de alanina aminotransferasa de la cohorte fue de 21 UI/L (Q1-Q3: 16-29 UI/L). Sólo 31 pacientes (11%) tenían un valor por debajo de 12 UI/L. Conviene subrayarlo: 12 UI/L está dentro del rango normal de cualquier laboratorio. No hablamos de un valor patológico que salte marcado en el informe, sino de un valor bajo-normal que hoy nadie mira.
Esos 31 pacientes eran distintos de los demás en casi todo lo que tiene que ver con la reserva fisiológica. Eran mayores (mediana de 83 frente a 81 años; P = 0,006), más a menudo mujeres (42% frente al 14%; P < 0,001), tenían menos albúmina (39 frente a 41 g/L; P = 0,001), más fragilidad (CFS de 6 a 9 en el 26% frente al 14%; P < 0,001), peor estado nutricional por el índice de masa corporal modificado (P = 0,025) y enfermedad más avanzada (estadio NAC III-IV en el 42% frente al 24%; P = 0,03).
Hay dos ausencias que importan tanto como las asociaciones. La alanina aminotransferasa baja no se relacionó con la variante del gen TTR (P = 0,709) ni con la clase funcional de la NYHA (P = 0,162). Y el índice de masa corporal no separaba a los dos grupos: 25,7 frente a 26,4 kg/m² (P = 0,418). Es decir, estos pacientes no pesan menos: lo que tienen es otra composición corporal. Algo que ni el peso ni el índice de masa corporal, por sí solos, llegan a capturar.
Mortalidad: el hallazgo principal
Tras una mediana de seguimiento de 1,8 años habían fallecido 111 pacientes (38%). La mortalidad fue muy distinta según la alanina aminotransferasa: murieron 22 de los 31 pacientes con valor bajo (71%) frente a 89 de los 261 con valor normal (34%). Las curvas de supervivencia se separan pronto y ya no vuelven a acercarse (log-rank P < 0,001).
En el análisis de Kaplan-Meier, una alanina aminotransferasa baja al diagnóstico se asoció a un riesgo de muerte más del doble: HR 2,32 (IC 95% 1,24-4,36). Lo relevante es que la asociación sobrevivió al ajuste. Después de tener en cuenta la edad, el sexo, el índice de masa corporal modificado, el estadio NAC y el tratamiento modificador como exposición dependiente del tiempo, el riesgo seguía siendo un 80% mayor: HR 1,80 (IC 95% 1,04-2,99); P = 0,037.
El límite inferior del intervalo de confianza roza la unidad, y eso hay que decirlo. Con 31 pacientes en el grupo de interés y 22 muertes, la precisión es la que es. Lo que el dato sostiene con firmeza es la dirección del efecto y el hecho de que esa información no la aportaban ya ni la edad ni el estadio NAC; lo que no sostiene es una cuantificación fina del riesgo.
El hígado no explica el hallazgo
La objeción obvia es hepática: en la amiloidosis por transtiretina puede haber infiltración del hígado, y una alanina aminotransferasa baja podría estar hablando del hígado y no del músculo. Los autores fueron a comprobarlo por dos vías.
La primera, bioquímica. La correlación entre la alanina aminotransferasa y la fosfatasa alcalina resultó positiva pero muy débil (rs = 0,148; P = 0,013). De los 110 pacientes (38%) con fosfatasa alcalina o bilirrubina elevadas, sólo 9 (8%) tenían la alanina aminotransferasa baja.
La segunda, por imagen. En los 20 pacientes cuyos mapas de volumen extracelular incluían el hígado no hubo correlación alguna entre el volumen extracelular hepático y la alanina aminotransferasa (rs = −0,039; P = 0,870). Diecinueve de esos 20 pacientes (95%) no tenían carga amiloide hepática apreciable, con un volumen extracelular hepático mediano de 0,35, y todos ellos tenían la alanina aminotransferasa normal. El único paciente con infiltración hepática, portador de la variante p.(V142I) y con un volumen extracelular miocárdico de 0,62, alcanzaba un volumen extracelular hepático de 0,42.
Son 20 pacientes, y así hay que leerlo. Pero apunta en la misma dirección que la bioquímica: en la gran mayoría de estos enfermos, una alanina aminotransferasa baja no está diciendo nada del hígado.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo valioso de este trabajo no es que añada un factor pronóstico más. De eso vamos sobrados en la amiloidosis cardíaca por transtiretina: tienes el estadio NAC, tienes el NT-proBNP, tienes la troponina, tienes los modelos de imagen, y ya hemos visto en otras piezas que los umbrales heredados de otras poblaciones se quedan cortos en esta enfermedad. Lo valioso es dónde se está usando hoy la fragilidad y con qué se está midiendo.
El metaanálisis de 2026 dejó una cifra que conviene mirar de frente: la fragilidad se asoció a una prescripción mucho menor de tratamiento modificador de la enfermedad, con una odds ratio de 0,208 (IC 95% 0,081-0,603) cuando se define por una escala clínica de fragilidad de 6 a 9 [2]. Y en una cohorte multicéntrica, el motivo más frecuente para no prescribir tafamidis (47% de los casos) y para retirarlo a quien ya lo tomaba (61%) fue la fragilidad percibida, la escasa movilidad o una mala prueba de la marcha de 6 minutos.
Dicho de otro modo: una fragilidad que casi siempre se juzga a ojo está decidiendo quién recibe el único tratamiento que modifica el curso de la enfermedad. Frente a eso, una determinación que ya está hecha, que cuesta céntimos, que no depende del observador y que puede repetirse en cada control tiene un valor que va bastante más allá de afinar una curva de supervivencia.
Conviene, eso sí, no dar el salto que el estudio no da. Que una alanina aminotransferasa baja identifique a un paciente vulnerable no significa que ese paciente deba recibir menos tratamiento. Si acaso señala a quien más se beneficiaría de una valoración geriátrica formal, de un programa de ejercicio con componente de fuerza y de soporte nutricional, que es justo lo que recomienda el documento de consenso [5]. Usarlo como argumento para retirar tafamidis o vutrisirán sería exactamente el error que este dato ayuda a evitar.
En la consulta la lectura es sencilla. Si atiendes a un paciente con amiloidosis cardíaca por transtiretina y ves una alanina aminotransferasa de 9 u 11 UI/L con el resto del perfil hepático normal, ese número no es ruido de laboratorio: lo más probable es que te esté diciendo que hay poca masa muscular detrás. Y eso merece una mirada al estado nutricional, a la marcha y a la autonomía del paciente.
Mensajes clave
- Una alanina aminotransferasa por debajo de 12 UI/L, valor que está dentro del rango normal de laboratorio, se dio en el 11% de una cohorte de 292 pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina.
- Esos pacientes fallecieron en el 71% de los casos frente al 34% del resto, con un riesgo de muerte un 80% mayor tras ajustar por edad, sexo, estado nutricional, estadio NAC y tratamiento modificador.
- El hallazgo no se explica por el hígado: no hubo correlación entre la alanina aminotransferasa y el volumen extracelular hepático, y sólo el 8% de los pacientes con colestasis tenía la alanina aminotransferasa baja.
- El índice de masa corporal no distinguía a los dos grupos, de modo que la señal es de composición corporal y no de peso.
- Su interés práctico está en dar un dato objetivo, gratuito y repetible allí donde hoy se juzga la fragilidad a ojo, incluida la decisión de iniciar o retirar el tratamiento modificador.
Relevancia y aplicación clínica
Estamos ante un estudio unicéntrico y retrospectivo, con 31 pacientes en el grupo de interés y una asociación cuyo intervalo de confianza roza la unidad. Nada de esto sirve para cambiar hoy una decisión terapéutica, y los propios autores piden validación externa prospectiva. La cautela es obligada.
Dicho eso, el atractivo de la propuesta está en su coste. No pide una prueba nueva, ni un aparato, ni una consulta añadida: pide leer un número que ya está en el informe y que hoy se ignora cuando es bajo porque el laboratorio no lo marca. En una enfermedad cuyo paciente típico supera los 80 años y donde la fragilidad decide quién se trata y quién no, incorporar una medida objetiva a esa conversación tiene sentido aunque el marcador sea imperfecto. Puedes seguir el resto de novedades sobre esta enfermedad en nuestra sección de amiloidosis.
La lectura que dejamos es esta: mientras llega la validación prospectiva, mirar la alanina aminotransferasa en la amiloidosis cardíaca por transtiretina no cuesta nada y puede señalarte al paciente que necesita una valoración de fragilidad y de nutrición antes de que su reserva se agote. No es un argumento para tratar menos, sino para vigilar más de cerca a quien peor lo lleva.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa tener las transaminasas bajas?
Con el hígado sano, la alanina aminotransferasa refleja sobre todo la masa muscular esquelética. Un valor bajo, aunque esté dentro del rango normal, suele indicar poca masa muscular, y se ha asociado a sarcopenia y fragilidad en poblaciones muy diversas. No es un signo de enfermedad hepática.
¿A partir de qué cifra se considera baja la alanina aminotransferasa?
En este estudio se usó un umbral de 12 UI/L, tomado del trabajo previo en pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica. Otros estudios en insuficiencia cardíaca han empleado 10 UI/L. No hay un punto de corte consensuado, y los propios autores advierten de que podría variar según el sexo, la edad y la población.
¿Sirve la alanina aminotransferasa para decidir si un paciente recibe tafamidis?
No, y usarla así sería un error. El estudio sólo demuestra una asociación con la mortalidad, no que el tratamiento funcione peor en esos pacientes. Su utilidad razonable es la contraria: detectar a quien necesita valoración de fragilidad, soporte nutricional y ejercicio de fuerza.
¿Qué es el estadio NAC en la amiloidosis por transtiretina?
Es el sistema de estadificación del National Amyloidosis Centre, que combina el NT-proBNP y el filtrado glomerular estimado. El estadio I exige NT-proBNP ≤3.000 ng/L y filtrado ≥45 mL/min/1,73 m²; el estadio III, NT-proBNP >3.000 ng/L y filtrado <45; el resto de pacientes queda en estadio II. Después se añadió un estadio 4 para los que tienen NT-proBNP ≥10.000 ng/L.
Bibliografía recomendada
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Ramón Bover Freire
