Paciente de 80 años, que cuenta ligera astenia/disnea de esfuerzo. En la consulta del cardiólogo se le hace el ECG rutinario estando asintomático en el que se aprecia lo siguiente.
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Ecg de 12 derivaciones con aspectos técnicos normales (voltaje, velocidad, filtros, colocación de cables, sin interferencias).
Ritmo sinusal, irregular. FC: 66 lpm (11 latidos en 10 segundos). PR 200 mseg, constante.Onda P normal.Eje de QRS hiperdesviado a la izquierda,
- 45°, constituyendo un hemibloqueo anterior izquerdo por rS en derivaciones inferiores. S de DIII > s de DII. QRS 130 mseg, en V1 compatible
con BRDHH, con s empastada en DI y V6. No presencia de ondas Q patológicas. ST normal. Con alteraciones en la repolarización por ondas T negativas de V1 a V4.
En DII la sexta y la onceava ondas P no conducen. El R-R que contiene la onda P no conducida equivale a 2 intervalos R-R previos, hay bloqueo AV de 2° tipo Mobitz 2.
QTc = 501 mseg.
Conclusión: Bloqueo bifascicular: (BRDHH + HAI) + Bloqueo AV Mobitz 2 + QTc alargado. C/ marcapasos por riesgo de Bloqueo Av completo.
En Colombia pensaríamos inicialmente en Enfermedad de Chagas.
También hay que pensar en enfermedades degenerativas del sistema de conducción, miocardiopatías, enfermedades valvulares calcificadas.
Bloqueo AV Mobitz 2 con bloqueo bifascicular, con FC normal, alto riesgo de bloqueo completo, MP secuencial.
Buenos días. BRDHH con HAI. El PR visualmente parece un poco en el límite El QTc prolongado. Tras el quinto QRS y el último hay p que no conducen. BAV segundo grado Mobitz II. Revisaría fármacos y otros factores causales y probablemente marcapasos
Yo creo que, en este electro obtenido con configuración habitual, vemos un R.S. con 1 Extrasístole Auricular (11º latido de la tira de ritmo) y con BAV de 2º Grado Mobitz Tipo 1 atípico (no presenta periodo de Venckebach típico), con una frecuencia ventricular promedio de unos 66 l.p.m. Hay Bloqueo Bifascicuular (BCRD HH + HBARI HH), podría haber crecimiento auricular izquierdo, el QT me parece normal, los voltajes son normales y no son valorables las alteraciones de la repolarización por la misma presencia del BCRD. Hay 3 ondas P no conducidas, las dos primeras me atrevo a interpretarlas, la 3ª P no conducida es lo ultimo que vemos en el registro (puede que siga la tendencia y la siguiente vuelva a conducir a ventrículos, pero no lo sabemos) se impone hacer -en la misma consulta- una tira de ritmo mucho más larga por supuesto y un Holter ECG en el estudio posterior).
A primera vista me pareció un BAV de 2º Mobitz 2, porque los intervalos PR parecían constantes (unos 200 ms) y los periodos PP son constantes hasta que se produce el extrasístole. Pero al final me he decantado por el Mobitz 1 porque “sacando el compás” comprobé que el primer PR tras cada onda P no conducida mide unos 160 ms, luego el PR no es constante y cumple entonces una máxima que aprendí para diagnosticar Mobitz 1 (si el último PR que hay antes de la onda P no conducida es mayor que el primer PR que hay tras la onda P no conducida, eso es un BAV de 2º Tipo Mobitz 1 -aunque sea atípico-). Y no me cuadra nada, pero nada, la ausencia de síntomas relacionados con BAV cuando éste es Mobitz Tipo 2.
Confieso que me ha costado mucho hacer este comentario, he medido y he medido y he medido, los PR muchas veces antes de escribirlo. Si existiera un VAR-ECG, el Dr Higueras tendría que estar al mando y me corregiría o no.
Buenos días.
Juicio clínico: bloqueo AV 2º Mobitz II. Bloqueo de rama derecha. Hemibloqueo anterior izquierdo. Sospecha de crecimiento ventricular derecho. QT alargado.
Discusión: tanto bloqueo por tantos sitios del sistema de conducción podrían justificar la sintomatología del paciente; si no estoy equivocado, el Mobitz II por si solo ya es indicación de implante de marcapasos. Por otro lado, habrá que confirmar con un ecocardio la presencia de crecimiento VD y datos de HTP, que en este caso parece adquirida, ya que las congénitas suelen presentar R alta y solitaria en V1; la causa en este caso podría se EPOC, embolia pulmonar crónica... más que afectación valvular izquierda, ya que no se aprecian datos de crecimiento auricular izquierdo en las ondas P. Por último, revisaría medicación y/o alteraciones iónicas que justifiquen el QTc alargado, además de tenerlo en cuenta a la hora de prescribir nuevos fármacos.
Buenas,
Ritmo sinusal a 80 lpm con PR normal y constante, y P normales hasta que observo P tras las cuales no hay QRS, siendo los intervalos P-P constantes. Bloqueo AV tipo Mobitz II 6:5, 5:4.
QRS ancho con eje y voltajes normales. Bloqueo completo rama derecha con T negativas hasta v3, que llama la atencion. HBAI.
QT calculado en el 2º latido de II me sale de 500 ms, por tanto prolongado.
Ante la clinica y las altereaciones electricas, valoraria tratamientos que este tomando el paciente, iones e indicaria ECOCardio y probablemente MCP definitivo.
Buenas tardes.
Se trata de un paciente de 80 años de edad, sin antecedentes clínicos conocidos que acude a la consulta de Cardiología y el electrocardiograma rutinario regiatra:
Parece mucho daño exclusivo del sistema de conducción sin aparente daño miocárdico o valvular. Por la edad del paciente yo pensaria en un proceso fibrótico o degenerativo del sistema de conducción. Estos "síndromes eléctricos" se encuentran en enfermedades como Lenégre-Lev.
Buenos días. Calibración estándar. Ritmo sinusal a 80 lat/min. Eje izquierdo. Intervalo PR 200 mseg, constante, salvo a partir del 5º y 9º complejo QRS donde se objetiva onda P NO conducida. QRS límite entorno a 120 mseg, salvo en V1-V2 donde es mayor a 120 mseg, objetivándose patrón rSR´en V2. Repolarización no valorable por presencia de bloqueos. Intervalo QTc ( DII)( Bazett): 508 mseg. CONCLUSION: Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz II + BRDHH completo + hemibloqueo anterior izquierdo + intervalo QTc prolongado. Estaría indicado implante de marcapasos definitivo. Un saludo.
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.
Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje izquierdo por hemibloqueo anterior. Además, bloqueo de rama derecha. PR casi 200 ms. Además, vemos que, sin previo aviso, sin prolongarse el PR, de vez en cuando una onda P no se conduce y no aparece un complejo QRS. Esto es un bloqueo aurículo ventricular de segundo grado tipo Mobitz (así a secas) o Mobitz 2 y es indicación de marcapasos, independientemente de los síntomas que tenga (porque la astenia o disnea de esfuerzo casi seguro que no se le va a pasar con el marcapasos) pero este tipo de bloqueo tiene mortalidad por asistolia producida cuando pase a bloqueo AV completo. Así que marcapasos.
@HiguerasJavier
Buenos días Dr Higueras. Entiendo entonces, que esa máxima que yo esgrimí en mi comentario (“si el último PR que hay antes de la onda P no conducida es mayor que el primer PR que hay tras la onda P no conducida, eso es un BAV de 2º Tipo Mobitz 1 -aunque sea atípico- “) no aplica si -como ocurre aquí- los PR previos a la onda P no conducida son constantes, o dicho de otra manera: siempre primará el hecho de que el fallo en la conducción de la actividad auricular se produce sin previo aviso, sin alargamiento progresivo del PR.
Y, por otra parte, ¿tiene alguna explicación que el primer PR que hay tras la onda P no conducida sea menor -160 ms- que ese PR constante previo -200ms- en las dos ocasiones en las que lo podemos medir en este trazado? ¿O quizá es un aspecto irrelevante?
Gracias por tu maravillosa labor docente. Un abrazo.
Sección de "recados".
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@HiguerasJavier