Paciente de 80 años, que no toma medicación cardioactiva. Acude por mareo y este ECG.
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Descartados BAV completo secundario a fármacos bloqueadores del nodo AV por la ausencia de medicación cardioactiva.
Tratamiento: implantación de marcapasos definitivo tipo DDD por riesgo de progresión a TV y FV del BAV completo
Aqui vienen mis elucubraciones:
- Me sorprende la buena tolerancia del BAV presentándose solo con mareos, teniendo en cuenta una reserva cardíaca de un paciente de 80 años.
- No conozco si este ECG es basal, tal y como llegó el paciente; o se halló durante la observación del mismo. No conozco tampoco la duración o frecuencia de los mareos. Creo que alguien con este ritmo no puede mantener un gasto cardíaco normal y me inclino, por la edad del paciente, hacia un BAV completo paroxístico por afectación del sistema intrínseco de la conducción, por lo que es probable que este ECG se haya originado tras una extrasístole ventricular y previamente tenga algún bloqueo tipo bifascicular (LAFB+BRD) o de rama izquierda, que en ausencia de otra patología cardiovascular me haría pensar en un síndrome de Lev-Lenègre (?) y buscaría ECG anteriores o miraría el basal sin BAV para intentar conocer la etiología del BAV.
En cualquier caso, el tratamiento es el mismo.
(Llevo un año siguiendo el Aula de ECG como estudiante, pero nunca me atreví a comentar, espero no haberla liado)
eje; negativo en 1 y negativo en avf, en torno a -150º (indeterminado?))))
qrs ancho, y alteracion de las t, puede ser por un foco ventricular que realiza la despolarizacion del ventriculo porque este ha perdido la secuencia normal, no olvidar que
la onda T es la onda de repolarizacion ventricular y esta se esta acercando al septo porque las veo positiva en v1 y v2, y negativas en 2,3,avf. corresponde a la fase 3 de PAT,
en este caso ambas ramas de la t son igual de rapidas, no son totalmente simétricas, por lo que no creo al 100% que puedan ser de etiologia isquémica,
la frecuencia de esta es en torno a 30, son ondas t negativas de la cara inferior, por una extrasistolia ventricular permanente que realiza la funcion del miocardio porque ha perdido quien le ordene y mande,
aunque esas t tan "feas" tambien se pueden ver en ACV y tiene mareo .......
Muchas gracias y un saludo a todos.
Trazo ECG ritmico pero disociado, el ventriculo va por un lado a 33 lpm y la auricula por otro a 100 lpm; con esto establezco el Dx de BAVC que es lo que le da la clinica al paciente.
Hay actividad auricular organizada y sale del nodo sinusal (o de su cercania) y, en cuanto al ritmo de escape ventricular, diria que sale del techo del VI por la morfologia de BCRDHH (a favor el eje electrico de mas o menos 150 grados)
Parece que hay un descenso del SST en II, III y aVF y ascenso del mismo en I y aVL pero aun no logro diferenciar si es un SCACEST de la cara lateral alta o una elevacion del punto J por esa onda T alterada por el escape.
Mi Dx por tanto seria BAVC infrahisiano a 33 lpm que justifica la imposicion de un MCP definitivo, no se Si DDDR o TRC. Valorar estudio hemodinamico por posible SCACEST lateral.
ECG bien calibrado
Ritmo sinusal a 100 lpm
BAV completo con disociacion auricul-ventricular
Escapes a una frecuencia de 35-40 lpm, de QRS ancho, imagen de BRD.
La repolarizacion muy alterada con T picudas , QT largo... pensaría en alteraciones ionicas (K), además del BAV. No me impresiona de isquémico.
Así que 1º monitorizar al paciente, marcapasos externo (por riesgo de asistolia) y analítica. Si no hay alteraciones analíticas que justifiquen pues será candidato a MCP definitivo.
ECG que muestra ritmo regular ventricular a unos 30 lpm, con ritmo auricular a unos 100lpm. La actividad auricular y ventricular es independiente (disociación AV), por lo que estaríamos ante un bloqueo AV completo, con ritmo de escape ventricular con BRDHH.
El paciente, dado la alteración de la conducción, es candidato a marcapasos.
Concluyo bloqueo AV completo sintomático. Requiere marcapaso. Debemos descartar enfermedad coronaria con coronariografía dado que este paciente este podría ser un equivalente anginoso.
Opino que es un ritmo sinusal, con una frecuencia auricular de 100 x', CAI. Los PR son variables, no guardan relación con el QRS, si acaso se acortan en vez de alargarse, pero los PP sí son constantes aunque hay P's cayendo dentro del QRS o ST, por esto creo que se trata de una disociación AV. QRS anchos con patrón de BCRD, a una frecuencia de 34 x', podría tratarse de un ritmo de escape ventricular proveniente de VI o rama izquierda de haz de Hiz. Los cambios en la repolarización son secundarios, si la despolarización está alterada la repolarizacíon tambión lo estará.
En conclución: BAV de III°, con FC= 34 x'.
Los síntomas se deben a la frecuencia cardiaca efectiva tan baja. Si no toma mediacación cardioactiva debe ser porque no se adhiere a su tratamiento, o talvez los años recién lo alcanzaron hoy justo en nuestra guardia... En cualquier caso necesita un marcapasos definitivo secuencial.
P.D.: en esta si que me he mojado, espero el jueves para confirmar si tengo razón :)
Ritmo regular qrs ancho 30 lpm, con disociacion A-V, eje derecha,con ritmo escape infrahisiano, pr diferentes,BCRDHH,valorar farmacos frenadores de nodo a-v, iones, perfil tiroideo, funcion renal.Valorar Marcapaso definitivo
Existen P. Parece que una conduce y otra no. Lo que tentaría decir BAV Mobitz II, pero al ser la distancia P-P regular será un BAV completo.
Me llama la atención la onda T tan ancha...que lo justificiaría?
Descartaríamos causas reversibles (por ejemplo hiperpotasemia por las T tan picudas, fármacos... ) y en caso de no exisitirlas pues sería indicación de marcapasos bicameral (VDD...)
Muchas gracias Javier!
Ritmo sinusal (ondas P positivas en DI, DII y negativas en AVR) a unos 100 lpm (las aurículas). El problema es que vemos unas 3 ondas p por cada QRS. Con una distancia entre la última onda P antes del QRS y el propio QRS variable. Los QRS son anchos y rítmicos entre sí con una morfología rara. Podría parecer un BRD pero en DI vemos un QRS eminentemente negativo...
Así que el diagnóstico definitivo es Bloqueo AV completo. La taquicardia sinusal nos habla de un posible fallo cardiaco asociado (o un tratamiento con b1 agonistas en un intento de resolver el cuadro).
DD: Bloqueo AV 3:1. En este caso los PR de la última P antes de cada QRS serían todos iguales.
Respiro bastante y ahora me pongo con vuestros comentarios
-"Existen P. Parece que una conduce y otra no" No, no es cierto. Si unas condujeran y otras no, cambiaría el R-R (se adelantarían los QRS conducidos) y los QRS serían de distinta morfología (los escapes serían distintos a los conducidos).
-"Ritmo regular qrs ancho 30 lpm, con disociacion A-V, eje derecha,con ritmo escape infrahisiano, pr diferentes,BCRDHH,valorar farmacos frenadores de nodo a-v, iones, perfil tiroideo, funcion renal.Valorar Marcapaso definitivo" Esto es una descripción y está bien, pero falta decir el diagnóstico. No es de recibo recomendar a alguien un marcapasos sin acusarle de Bloqueo AV completo
-"Opino que es un ritmo sinusal, con una frecuencia auricular de 100 x', CAI. Los PR son variables, no guardan relación con el QRS, si acaso se acortan en vez de alargarse, pero los PP sí son constantes aunque hay P's cayendo dentro del QRS o ST, por esto creo que se trata de una disociación AV. QRS anchos con patrón de BCRD, a una frecuencia de 34 x', podría tratarse de un ritmo de escape ventricular proveniente de VI o rama izquierda de haz de Hiz. Los cambios en la repolarización son secundarios, si la despolarización está alterada la repolarizacíon tambión lo estará.En conclución: BAV de III°, con FC= 34 x'." Pues lo has clavado. Lo has descrito bastante mejor que yo.
-"En mi apreciación se trata de un paciente con bloqueo AV de primer grado, bloqueo del fascículo posteroinferor, bloqueo completo de la rama derecha y bloqueo AV 2:1.Concluyo bloqueo AV completo sintomático." No se puede acusar a alguien de tener BAV de 1ero, de segundo (2:1) y de tercero (completo) Decídite
-" Hemibloqueo Posterior (QRS negativos laterales y positivos en inferiores) +BRDHH (Bloqueo trifascicular o Bloqueo completo" Realmente son escapes, luego no tiene mucho sentido hablar de bloqueos de rama. Solo sirve para ver el probable lugar de escape.
-"QRS anchos con una elevación del ST con T altas y picudas en aVL, V2 y V3 y una infradesnivelación y T negativas asimétricas en cara inferior (sobrecarga vs isquemia secundaria" No hay que sacar conclusiones de nada de los escapes. Si te has dado cuenta de que son escapes, solo analizamos si son BRD/BRI para saber el ventrículo que escapa, y la anchura y la FC para ver la altura del escape. Nada más.
-"(Llevo un año siguiendo el Aula de ECG como estudiante, pero nunca me atreví a comentar, espero no haberla liado) " Gracias por atreverte. Espero que te merezca la pena seguir comentando los ECGs con nosotros.
Y nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
Y la segunda pregunta, ¿Qué significado tiene un QRS negativo en DI? D1 es una derivación muy izquierda, al igual que aVL y V6. Y si te fijjas el QRS es negativa en esas 3 derivaciones, confirmando que el escape se encuentra en el VI.
-"Y las ondas T invertidas en II ,III y AVF a que se deben ???." A que son escapes ventriculares. Igual que los Extrasístoles ventriculares tienen a menudo unas ondas T negativa que nadie se fija en ellas, igualmente la repolarización de los escapes ventriculares es mucho menos valorable. Las medidas y polaridad del ST, de la onda T, etc está pensado para QRS normales. Ya nos fallan bastante en QRS conducidos con un bloqueo de rama normal... cuando son escapes simplemente no son valorables.
-"como podiamos saber si hay o no bloqueo rama,quiero decir,en este caso,si el QRS en I fuese positivo sería suficiente para diagnosticarlo????" Te recuerdo que el tejido de conducción ventricular es un "cable" que empieza en el nodo AV, his, y luego se divide en rama derecha e izquierda que a su vez se divide en fascículo anterior y posterior. No tiene mucho sentido hablar de si existe un bloqueo de rama cuando el cable está roto más proximal (bloqueo AV completo). En cualquier caso, en los escapes no puedes decir que exista un bloqueo de rama, sino que tiene "imagen de BR izda/dcha", que generalmente quiere decir que el QRS es negativo/positivo (respectivamente) en V1. Además los escapes no suelen cumplir todos los criterios de bloqueo de rama... porque no son bloqueos de rama. Si te fijas este ECG tiene QRS positivo en V1, como los BRD, pero en DI y V6 debería haber R>S, por ejemplo y aquí el QRS es eminentemente negativo...
@HiguerasJavier