Introducción
La taquicardia ventricular (TV) en pacientes con miocardiopatía isquémica sigue siendo un reto clínico pese al uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI), ya que hasta un tercio de los portadores sufrirá recurrencias o descargas apropiadas, asociadas a peor calidad de vida y mayor morbi-mortalidad.
El estudio VANISH2 demostró superioridad global de la ablación frente a fármacos, pero incluía dos subgrupos según elegibilidad farmacológica (uno para sotalol y otro para amiodarona). Este subanálisis profundiza en esa distinción, comparando la ablación con cada uno de ellos.
Diseño del estudio
Ensayo clínico multicéntrico, abierto y aleatorizado que incluyó pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y TV clínicamente significativa (tormenta arrítmica, descarga apropiada del DAI o TV sostenida que requiere intervención). Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a ablación con catéter o tratamiento farmacológico, basándose la asignación del fármaco en criterios específicos predefinidos:
- Grupo sotalol vs ablación (cumpliendo todos los criterios): pacientes con FEVI ≥ 20%, clase I–II NYHA, filtrado glomerular ≥ 30 ml/min, sin antecedentes de tormenta eléctrica, QT prolongado ni intolerancia a betabloqueantes.
- Grupo amiodarona vs ablación: pacientes que no cumplieran los criterios del grupo de sotalol.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, descarga apropiada del DAI, tormenta arrítmica o TV sostenida por debajo del umbral de detección del DAI.
Resultados principales
Un total de 416 pacientes (199 en el grupo de sotalol y 217 en el de amiodarona) fueron seguidos durante una mediana de 4,3 años.
- Grupo sotalol: el objetivo primario fue significativamente menos frecuente en los aleatorizados a ablación (46%) frente a los de sotalol (59%) (HR 0.64; IC 95% 0.43–0.94; P=0.02). Las descargas apropiadas del DAI se redujeron casi a la mitad (28% vs 45%; p = 0,011) y la TV lenta fue menos frecuente (2% vs 17%; p = 0,004).
- Grupo amiodarona: el objetivo primario mostró resultados similares en ambos grupos (55% para ablación vs 61% para amiodarona; P=NS). Aunque la TV lenta fue menos frecuente en el grupo ablación (6.5% vs 15.6% IC 95%17-0.99; P=0.048).
- Seguridad: en el grupo amiodarona, el fármaco se asoció a mayor mortalidad no cardíaca (16,5% vs 5,6%), más insuficiencia respiratoria (11% vs 4,6%), más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (31.2% vs 19.4%), más neumonía (11.9% vs 3.7%) y más fibrosis pulmonar (4,6% vs 0%).
Limitaciones
- Por el diseño del estudio, existen diferencias importantes en las características basales de los dos grupos farmacológicos (los pacientes del grupo amiodarona presentaban cardiopatía más grave y mayor carga arrítmica), lo que podría influir en la eficacia de las terapias.
- No se comparó directamente la amiodarona con la ablación en los pacientes elegibles para sotalol, lo cual limita la capacidad de determinar si la ablación es superior a la amiodarona en este subgrupo específico (siendo la amiodarona el fármaco más utilizado, en general, en nuestro medio).
- El predominio masculino (>90%) limita la extrapolación al sexo femenino.
- La falta de enmascaramiento del tratamiento pudo inducir sesgos en la detección de efectos adversos farmacológicos.
Implicaciones clínicas
El estudio refuerza la evidencia de que la ablación temprana debe considerarse como una estrategia de primera línea en pacientes isquémicos con TV clínicamente significativas elegibles para sotalol, dado su mejor control arrítmico y seguridad similar.
En pacientes con cardiopatías más graves, donde la amiodarona cobra protagonismo, aunque la eficacia es similar, la elevada tasa de efectos secundarios y muertes no cardíacas vinculadas al fármaco son un recordatorio de su riesgo acumulativo.
Además, la mayor frecuencia de TV lentas no detectadas por el DAI bajo tratamiento farmacológico, que inicialmente pueden ser bien toleradas, se relaciona con mayor progresión a insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o compromiso hemodinámico.
Conclusión
Este subestudio del VANISH2 aporta nueva información sobre el papel de la ablación en comparación con los antiarrítmicos en el tratamiento de la TV isquémica. La ablación con catéter parece ser superior al sotalol para reducir los eventos arrítmicos en pacientes elegibles para este fármaco, mientras que, en pacientes con enfermedad cardíaca más avanzada, la ablación con catéter y la amiodarona mostraron una eficacia comparable, siendo los riesgos no cardíacos claramente mayores con la amiodarona.
Así, la decisión terapéutica debe integrar parámetros clínicos y preferencias individuales, pero este trabajo podría inclinar la balanza hacia la ablación temprana como estrategia efectiva y segura para el control de TV en la cardiopatía isquémica en algunos pacientes.
Referencias:
Ainhoa Aguinaga Mendibil
