La estimulación fisiológica busca preservar o restaurar los patrones normales de activación auricular y ventricular en pacientes con enfermedad del sistema de conducción, evitando los efectos adversos de la estimulación miocárdica no fisiológica. Este artículo resume los mecanismos, la evidencia clínica y las aplicaciones prácticas de la estimulación del sistema de conducción (CSP), incluyendo la estimulación de haz de His (HBP), la estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP) y su integración con la terapia de resincronización cardiaca (CRT).
Mensajes clave
- La estimulación del ventrículo derecho (RVP) genera activación no fisiológica y se asocia con disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca y mayor riesgo de fibrilación auricular.
- La estimulación secuencial auriculoventricular aumenta el gasto cardiaco 14–25% frente a VVI, con mejoras en síntomas y calidad de vida, aunque sin beneficio claro en mortalidad.
- La CSP con HBP o LBBAP puede mantener o restaurar la activación fisiológica, con umbrales estables (especialmente en LBBAP) y resultados clínicos prometedores frente a RVP.
- La CRT biventricular (BVP-CRT) reduce hospitalizaciones y mortalidad en insuficiencia cardiaca con QRS ancho y ritmo sinusal; la CSP puede ofrecer una resincronización más fisiológica en subgrupos seleccionados.
- Indicaciones emergentes: intervalo PR prolongado, bloqueo de rama derecha, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y resincronización auricular (Bachmann).
El sistema de conducción cardiaco coordina la frecuencia, el llenado y la contracción. La enfermedad puede afectar al nódulo sinusal, la conducción auricular, el nodo auriculoventricular, el haz de His, las ramas y la red Purkinje. Sus consecuencias incluyen bradicardia, retraso auricular con deterioro del llenado, prolongación del AV, bloqueo AV y bloqueos de rama que inducen disincronía e insuficiencia cardiaca. La RVP, aunque eficaz contra la bradicardia, debe considerarse “iatrogénica” por inducir activación no fisiológica.
Escuchando a la fisiología
Estimulación a demanda y respuesta de frecuencia
La estimulación a demanda favorece la conducción intrínseca y reduce arritmias por “R sobre T”. Los sensores de acelerometría o ventilación minuto permiten respuesta cronotrópica más fisiológica durante el ejercicio.
Estimulación auriculoventricular secuencial
La coordinación auriculoventricular eleva el gasto cardiaco 14–25% vs VVI, con beneficios en síntomas y calidad de vida, aunque sin reducción demostrada de mortalidad frente a VVI.
Enfoques de estimulación para bradicardia
Estimulación del ventrículo derecho
La RVP retrasa la contracción de la pared libre del ventrículo izquierdo y causa disincronía, puede agravar insuficiencia mitral y tricuspídea y aumentar el riesgo de fibrilación auricular. En el ensayo MOST, cada incremento del 10% en RVP elevó 20% el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Factores de riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación incluyen sexo masculino, QRS intrínseco más ancho y mayor edad. El ensayo DAVID mostró peor supervivencia y más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con un porcentaje alto de RVP frente a programación de respaldo.
Septal derecho y algoritmos de evitación
Los intentos de septalizar el electrodo (septum o tracto de salida) no lograron beneficios consistentes en función o síntomas, probablemente por seguir dependiendo de activación célula a célula y por posicionamientos no septales reales. Los algoritmos de evitación de RVP pueden disminuir fibrilación auricular, pero en pacientes con conducción AV prolongada pueden inducir retrasos AV no fisiológicos con impacto hemodinámico negativo.
Estimulación biventricular para bradicardia
En bloqueo AV con FEVI reducida (≤50%), BLOCK HF mostró mejora de función ventricular, menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y tendencia a menor mortalidad con BVP frente a RVP. En cambio, BioPace (población mayoritariamente con FEVI >50%) no halló diferencias en hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte. La mayor complejidad y coste de BVP, sumados a resultados mixtos, explican variaciones en práctica y recomendaciones.
Conducción sistema-dependiente: mecanismos y técnicas
Razonamiento fisiológico
BVP acelera la activación respecto a RVP, pero sigue usando propagación miocárdica lenta y no reproduce la activación fisiológica del sistema His–Purkinje. Ello motivó la CSP: colocar el electrodo sobre el sistema de conducción para reclutarlo y restaurar la activación rápida y sincronizada.
Estimulación del haz de His
La HBP aporta activación biventricular fisiológica y permite verificar la captura del sistema de conducción. Estudios observacionales reportan éxito >80% en bradicardia, mejores clases NYHA, QRS estimulado más estrecho y menor disincronía frente a RVP. Limitaciones: procedimientos más largos, umbrales más altos, sobresensado de onda P y elevaciones tardías e impredecibles del umbral (hasta 12%), con reintervenciones ~7%.
Estimulación del área de la rama izquierda
La LBBAP resuelve varios retos de HBP con altas tasas de éxito, potenciales R amplios y umbrales bajos y estables. La captura puede ser selectiva o no selectiva de la rama izquierda, o bien septal izquierda sin evidencia de captura del sistema (LVSP). En la cohorte MELOS (n=2.533), las complicaciones fueron 11,7% (perforación septal intraprocedimiento 3,7% generalmente sin secuelas si se reposiciona). Una metanálisis (n=6.061) informó 2,5% de eventos adversos procedimentales. En un estudio observacional (n=703), LBBAP redujo el combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca, “upgrade” a BVP o mortalidad frente a RVP. Guías de 2023 otorgan recomendación 2a para CSP en bradicardia con FEVI 35–50% y alta previsión de estimulación ventricular.
CRT: del biventricular a la CSP
Indicaciones establecidas de CRT
En insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, ritmo sinusal y QRS ancho (especialmente bloqueo de rama izquierda), la BVP-CRT mejora función, síntomas, capacidad funcional y reduce morbilidad y mortalidad. El beneficio es mayor con QRS más prolongado y menor superficie corporal. BUDAPEST-CRT mostró que, en portadores de marcapasos o desfibrilador con QRS estimulado ≥150 ms y carga de RVP >20%, el “upgrade” a CRT-D redujo hospitalización por insuficiencia cardiaca y tendió a menos muertes.
His-CRT y LBBAP-CRT
En bloqueo de rama izquierda, HBP puede ofrecer resincronización más eficaz que BVP-CRT (activación biventricular más rápida y patrones más fisiológicos), con mayor respuesta hemodinámica aguda. Ensayos pequeños sugieren que His-CRT es al menos tan eficaz como BVP-CRT, pero la selección del paciente es crítica y la CSP no corregirá QRS ancho si el bloqueo es distal. LBBAP-CRT puede corregir bloqueos más distales en la rama izquierda; su potencial desventaja es el retraso de activación del ventrículo derecho, mitigable programando fusión AV cuando hay conducción intrínseca. Estudios observacionales y pequeños ensayos muestran mayor acortamiento de QRS, mejoría de FEVI y, en comparaciones con BVP-CRT, supervivencia superior y menor carga arrítmica en subgrupos con LBBAP.
Indicaciones más allá de la bradicardia
Intervalo PR prolongado
El PR largo eleva la presión auricular y reduce rendimiento. La HBP optimizada AV mejoró calidad de vida en PR ≥200 ms con FEVI ≤40% y QRS ≤140 ms o bloqueo de rama derecha, pese a no mejorar el pico de VO2 en el objetivo primario.
Resincronización auricular y Bachmann
En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, existe retraso interauricular con elevación de presiones de llenado. El “pacing” del haz de Bachmann acorta la conducción interauricular y en un ensayo multicéntrico redujo la progresión a fibrilación auricular frente a marcapaseo en apéndice auricular derecho.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
La incompetencia cronotrópica es frecuente. Un ensayo con aceleración de la frecuencia de reposo demostró mejor calidad de vida, mayor actividad, menor NT-proBNP y menos fibrilación auricular detectada por dispositivo frente a 60 lpm, apoyando nuevos estudios.
Bloqueo de rama derecha y retrasos inespecíficos
En bloqueo de rama derecha aislado, la evidencia de beneficio con BVP-CRT es limitada e incluso puede ser perjudicial al enlentecer la activación del ventrículo izquierdo. La HBP puede corregir el bloqueo de rama derecha si se captura distal al nivel del bloqueo o mediante preexcitación derecha preservando la activación izquierda fisiológica. La LBBAP puede acelerar la activación derecha por captura septal no selectiva o anódica. En el retraso intraventricular inespecífico, la evidencia de BVP-CRT es heterogénea; la combinación de CSP con un electrodo en seno coronario (His-CRT o LBBAP-CRT “optimizado”) puede acortar el QRS y mejorar parámetros ecocardiográficos en series observacionales.
Aplicación práctica
- Estrategia en bradicardia con FEVI normal o levemente reducida: minimizar RVP; considerar CSP (HBP/LBBAP) cuando se anticipa alta carga de estimulación.
- Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y bloqueo de rama izquierda (QRS >150 ms): BVP-CRT es estándar; valorar CSP (His-CRT o LBBAP-CRT) en centros con experiencia, especialmente si se busca activación más fisiológica o hay dificultades con el seno coronario.
- Upgrades en portadores de RVP con QRS estimulado ancho y FEVI baja: CRT reduce eventos; considerar LBBAP-CRT si la anatomía venosa limita el acceso o para mejorar la sincronía septal–lateral.
- PR largo sintomático con FEVI ≤40%: considerar HBP optimizada AV tras confirmar respuesta hemodinámica aguda.
- HFpEF con incompetencia cronotrópica: considerar protocolos de aceleración de frecuencia en ensayos o programas estructurados, con monitorización estrecha.
Impacto en la práctica clínica
La transición desde RVP hacia estrategias que preservan la fisiología eléctrica puede reducir hospitalizaciones, prevenir miocardiopatía inducida por estimulación y ampliar las indicaciones del marcapaseo. La LBBAP, con umbrales bajos y estables y baja tasa de complicaciones, está acelerando la adopción de la CSP. Los ensayos aleatorizados en curso que comparan CSP frente a RVP en bradicardia y LBBAP-CRT frente a BVP-CRT en insuficiencia cardiaca definirán su papel definitivo. Mientras tanto, una selección individualizada y la optimización de AV/VV (y, cuando es posible, fusión con conducción intrínseca) son claves para maximizar el beneficio clínico.
Limitaciones y estado de la evidencia
Gran parte de los datos de CSP procede de estudios observacionales y ensayos pequeños. Persisten incertidumbres sobre el impacto diferencial de sitios de captura (His vs rama izquierda vs septal izquierdo), los algoritmos de programación óptima en bloqueo AV completo o fibrilación auricular, y la durabilidad a largo plazo de umbrales y cables. La evidencia consolidada de CRT con BVP en LBBB sigue siendo de clase 1a en pacientes adecuados, mientras que la CSP se integra progresivamente en guías para escenarios seleccionados.
Conclusiones
La estimulación fisiológica reorienta la terapia de marcapasos para restaurar la secuencia y el tiempo de activación inherentes del corazón. RVP debe minimizarse; la CSP (HBP, LBBAP) y su combinación con BVP-CRT ofrecen vías para mejorar sincronía, hemodinámica y resultados. La validación definitiva llegará con los ensayos en marcha; entretanto, su adopción estratégica y centrada en la fisiología puede transformar la práctica clínica en cardiología.
Referencias:
