Electroestimulación del sistema de conducción o septal derecha. ¿Cuál molesta menos?

Introducción 

Este estudio compara los resultados clínicos entre la estimulación del sistema de conducción y la estimulación septal del ventrículo derecho en pacientes con bloqueo aurículoventricular.

Metodología

Fue un estudio iniciado por el investigador cuyo diseño fue aleatorizado, enmascarado (el paciente desconocía la rama de tratamiento) y controlado. Se reclutaron 269 paciente, de los cuales se seleccionaron 202 pacientes (cumpliendo con los criterios de exclusión) con indicación de marcapasos por bloqueo aurículoventricular, sin indicación de terapia de resincronización, que fueron aleatorizados en una proporción 1:1 entre los grupos de estimulación septal del ventrículo derecho (control) y estimulación del sistema de conducción (intervención). El seguimiento fue a los 3, 6, 12 meses para luego seguirlos cada 6 meses. El resultado primario fue un punto final compuesto entre miocardiopatía inducida por marcapasos, escalada a terapia de resincronización, hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas.

Resultados

• Éxito de la estimulación del sistema de conducción: Se logró en el 88,1% de los pacientes (89 de 101).
• Puntos finales compuestos: El estimulación del sistema de conducción mostró una tasa de eventos significativamente menor (7,17 eventos por cada 100 años-persona) en comparación con la estimulación septal del ventrículo derecho (20,69 eventos por cada 100 años-persona), con un Hazard Ratio (HR) de 0,35 (IC del 95%: 0,19-0,64; p<0,001).
• Miocardiopatía inducida por marcapasos: La incidencia fue notablemente menor en el grupo estimulación del sistema de conducción (4,58 eventos por cada 100 años-persona) en comparación con el grupo de la estimulación septal del ventrículo derecho (14,69 eventos por cada 100 años-persona; HR: 0,31; p=0,002).
• Necesidad de terapia de resincronización: No se registró la escalada a terapia de resincronización en el grupo estimulación del sistema de conducción, mientras que el grupo de la estimulación septal del ventrículo derecho tuvo una tasa de 1,92 eventos por cada 100 años-persona (p=0,043).
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad: No se observaron diferencias significativas entre (la estimulación del sistema de conducción 0,48 vs estimulación septal del ventrículo derecho 2,92 eventos por cada 100 años-persona; p=0,057) o mortalidad (estimulación del sistema de conducción 2,86 vs estimulación septal del ventrículo derecho 4,72 eventos por cada 100 años-persona; p=0,337).

Resultados Secundarios

• Fibrilación auricular (FA): La incidencia de FA de novo fue similar entre los grupos (estimulación del sistema de conducción 26,1% vs estimulación septal del ventrículo derecho 24,2%; p=0,971).
• Revisión de electrodos: Se requirió revisión de electrodos en 8 pacientes (7,9%) en el grupo de estimulación del sistema de conducción y en 1 paciente (1%) en el grupo estimulación septal del ventrículo derecho (p=0,017).
• Marcadores bioquímicos: No se encontraron diferencias significativas en los niveles de troponina de alta sensibilidad entre los grupos, pero los niveles de pro-BNP fueron más bajos en el grupo de estimulación del sistema de conducción (p=0,031).

Análisis estadístico

El estudio fue diseñado para tener un poder del 80% con un valor alfa de 0,05. Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier para analizar los resultados primarios y se aplicaron pruebas log-rank para evaluar la significancia. Se presentaron estadísticas descriptivas para resumir las características de los pacientes y los resultados.

Discusión

Los resultados del estudio CSPACE demuestran que la estimulación del sistema de conducción es superior a la estimulación septal del ventrículo derecho en la reducción de la miocardiopatía inducida por marcapasos y la necesidad de escalar a terapia de resincronización, aunque con un mayor requerimiento de revisión de electrodos. No se encontraron diferencias entre la incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o mortalidad, lo que sugiere que la estimulación del sistema de conducción puede ser una técnica de electroestimulación inicial adecuada para pacientes con bloqueo aurículoventricular. Este estudio es el más grande de su tipo y apoya la ampliación de las indicaciones para la estimulación del sistema de conducción en esta población.

Limitaciones

El estudio presenta limitaciones, como la flexibilidad en la elección de la técnica de estimulación del sistema de conducción, lo que dificulta la comparación directa de la eficacia de cada subtipo de electroestimulación. Es de resaltar que el tiempo de procedimiento y la dosis de radiación fueron mayores en el grupo de estimulación del sistema de conducción, lo que puede ser un factor a considerar en la práctica clínica.

Conclusiones

La estimulación del sistema de conducción se asocia con una menor incidencia de miocardiopatía inducida por marcapasos y necesidad de terapia de resincronización en comparación con la estimulación septal del ventrículo derecho, aunque con un mayor número de revisiones de electrodos. No se observaron diferencias en la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca o mortalidad, lo que respalda el uso de la estimulación del sistema de conducción como técnica de electroestimulación inicial en pacientes con bloqueo aurículoventricular. Este estudio proporciona evidencia clínica que apoya la implementación de la estimulación del sistema de conducción en la práctica clínica.