Estudio
Recientemente se ha publicado el registro BIO-REDUCE, que evalúa la viabilidad de realizar resincronización con un sistema de dipolo flotante de sensado, sin electrodo auricular dedicado. Para ello han empleado DAI-TRC de Biotronik con electrodo DX, que es un electrodo monobobina con un dipolo flotante en la aurícula a 15 o 17 cm de la punta, y que funciona como un VDD, con capacidad de sensar la aurícula pero no de estimularla. Este sistema se viene usando desde hace más de una década en DAI monocamerales permitiendo una mejor discriminación de arritmias supraventriculares sin necesidad de implantar un electrodo dedicado. Según el fabricante, un procesado avanzado de la señal auricular permite mejorar su detección y evitar los problemas de infrasensado que sufrían tradicionalmente los marcapasos VDD. Así, emplear esta herramienta en un TRC permitiría mantener la sincronía AV a la vez que se omite el implante de un electrodo dedicado y sus complicaciones asociadas.
Para incluirse en este registro, además de tener indicación de implante de DAI-TRC, los pacientes debían demostrar una frecuencia sinusal adecuada (frecuencia cardíaca superior a 40 lpm en reposo y 100 lpm en ejercicio), no tener bloqueo AV de segundo o tercer grado ni antecedente de fibrilación auricular persistente o permanente, y un sensado auricular adecuado en el implante. La hipótesis de trabajo es que la necesidad de recirugía para implantar un electrodo auricular sería menor que la necesidad de reintervención por dislocación del electrodo en un sistema con electrodo auricular dedicado, que se estimó en un 3%. El objetivo primario del registro fue la necesidad de implante de un electrodo auricular dedicado, y los objetivos secundarios fueron la necesidad de recirugía del sistema de estimulación.
Resultados
Se incluyeron 110 pacientes, edad media 62 años, 70% varones, 60% implantados por miocardiopatía no isquémica. En todos los casos se verificó una frecuencia cardíaca adecuada en los 3 meses previos al implante; esto se hizo mediante ergometría en la mitad de los casos, y mediante Holter, test de la marcha de 6 minutos u otros registros ECG en el resto.
Se siguieron durante un año, al cabo del cual solo 2 pacientes (1,8%) precisaron el implante de un electrodo auricular: uno por desarrollo de insuficiencia cronotropa y otro por sensado inadecuado desde el implante (no pudiéndose descartar una transgresión de protocolo). Asimismo, en 11 casos (10%) fue necesaria una reintervención, principalmente por dislocación de electrodo de VI o VD.
Con este sistema se consiguió una tasa de respondedores clínicos (mejoría de una o dos clases NYHA) del 56,5%, similar a la de otras cohortes, con un aumento medio de la FEVI de un 14,7±11% (de un 26% al inicio a un 41% al cierre).
Comentario
Se trata de un registro con datos descriptivos, no aleatorizado ni controlado, por lo que únicamente se puede tomar como prueba de concepto. Sus resultados sugieren la no inferioridad del sistema VDD respecto a un convencional DDD en pacientes seleccionados, en tanto que la necesidad de recirugía para implantar un electrodo es aproximadamente similar a las complicaciones del electrodo auricular cuando se implanta.
Cabe pensar que carecer de un electrodo auricular adicional es beneficioso al reducir los riesgos de trombosis venosa, infección o las complicaciones de una hipotética extracción, pero este beneficio probablemente sea marginal y, en cualquier caso, se trata de una inferencia que no ha sido demostrada. Por otra parte, no se especifica cuántos pacientes fueron desestimados por insuficiencia cronotropa o sensado auricular inapropiado, ni tampoco se mencionan las dosis de betabloqueantes empleadas. Esto hace que queden dudas respecto a la elegibilidad de pacientes cuya frecuencia cardíaca está atenuada por el uso de fármacos o las posibles consecuencias de una modificación futura del tratamiento, tales como adición de antiarrítmicos o aumento de dosis de frenadores. Esto es importante, máxime dada la escasa duración del seguimiento, porque podría conllevar la imposibilidad de ajustar el tratamiento médico o la necesidad futura de implantar un electrodo auricular en una vena que posiblemente ya esté trombosada o estenosada, con la complejidad que esto añade.
Por tanto, este estudio indica que es factible realizar resincronización sin un electrodo auricular dedicado en pacientes seleccionados, con éxito y una tasa de complicaciones similar a los sistemas convencionales. Si esto conlleva un beneficio adicional, es una especulación que queda por demostrar.
Referencias:
Julián Palacios Rubio
