La prueba farmacológica de provocación se ha consolidado como una herramienta esencial en la electrofisiología cardiaca. Su utilidad radica en la capacidad de revelar síndromes arrítmicos latentes y patrones electrocardiográficos sugestivos de condiciones subyacentes que podrían provocar muerte súbita cardiaca. Esta declaración de consenso clínico, respaldada por múltiples asociaciones cardiológicas internacionales, proporciona guías detalladas sobre cuándo, cómo y a quién aplicar estas pruebas.
Fundamentos de la prueba con bloqueadores de canales de sodio
El test con bloqueadores de canales de sodio, particularmente en pacientes con sospecha de síndrome de Brugada sin un patrón tipo 1 espontáneo, representa un paradigma en la aplicación de estas pruebas. Agentes como ajmalina, flecainida, pilsicainida y procainamida se utilizan para inducir el patrón tipo 1 característico en el electrocardiograma. La ajmalina destaca por su mayor sensibilidad diagnóstica, aunque con un riesgo potencial de falsos positivos.
El test puede inducir un patrón tipo 1 Brugada en una proporción variable de pacientes, dependiendo del agente utilizado, la población estudiada y la presencia de factores predisponentes como patrones ECG sugestivos, historia familiar o variantes genéticas. En estudios amplios, se han reportado rendimientos que oscilan entre 3% en voluntarios sanos hasta 60% en cohortes seleccionadas con sospecha alta.
Seguridad y consideraciones metodológicas
Se enfatiza la necesidad de realizar estas pruebas en centros hospitalarios con protocolos estandarizados y personal capacitado. Se recomienda la monitorización continua del ECG y la disponibilidad de soporte vital avanzado e isoproterenol en caso de arritmias inducidas. Los criterios para la interrupción de la prueba incluyen la aparición de patrón tipo 1, arritmias ventriculares significativas, ensanchamiento del QRS >30%, bloqueo AV avanzado o reacciones adversas.
Interpretación de los resultados
Un test positivo requiere la aparición inequívoca del patrón tipo 1 Brugada: elevación del punto J ≥0,2 mV con elevación en domo del ST seguida de onda T negativa, observado en derivaciones precordiales derechas en espacios intercostales 2, 3 o 4. En ausencia de este patrón, el resultado se considera negativo o no informativo.
Escenarios clínicos
Los escenarios indicados para la prueba incluyen:
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Sobrevivientes de paro cardiaco inexplicado tras evaluación completa.
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Familiares de primer grado de pacientes con diagnóstico definitivo de síndrome de Brugada, especialmente si son asintomáticos y tienen ECG no diagnóstico.
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Familiares de fallecidos por muerte súbita inexplicada, tras evaluación escalonada y si las circunstancias sugieren Brugada.
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Pacientes con síncope arrítmico sospechoso y patrón ECG tipo 2 o 3.
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Casos seleccionados con variantes genéticas de significado incierto.
Contraindicaciones y situaciones a evitar
No se recomienda la prueba en pacientes con patrón tipo 1 ya documentado (salvo contexto de fenocopia), ni en sujetos asintomáticos con patrón tipo 2 o 3 incidental sin antecedentes familiares o clínicos sugestivos. También se desaconseja en presencia de bloqueo AV de segundo grado tipo 2, bloqueo AV completo, disfunción severa del nodo sinusal o enfermedad estructural cardiaca significativa.
Consideraciones especiales en niños
En pediatría, la prueba debe ser indicada y realizada por electrofisólogos pediátricos, en entornos especializados y preferiblemente con una cama de cuidados intensivos disponible. Está indicada ante síntomas compatibles o hallazgos ECG sugestivos, pero debe evitarse en el cribado familiar de niños asintomáticos antes de la pubertad. La fiebre es un desencadenante relevante y puede ser la oportunidad diagnóstica más efectiva en niños.
Otras pruebas farmacológicas: Epinefrina, isoproterenol, adenosina y acetilcolina
Además de los bloqueadores de canales de sodio, se describen otras pruebas como la de epinefrina, útil en el diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, la de isoproterenol, para inducir y tratar ciertas arritmias; la adenosina, para evaluar la conducción nodal y taquicardias supraventriculares, y la acetilcolina, empleada para identificar espasmos coronarios.
Conclusión
Las pruebas farmacológicas de provocación en electrofisiología cardiaca son herramientas valiosas y con potencial de guiar intervenciones terapéuticas dirigidas. Su aplicación debe estar guiada por protocolos rigurosos, personal experimentado y una evaluación integral del paciente y su contexto clínico y familiar. La selección adecuada de candidatos y la interpretación experta de los resultados son esenciales para maximizar su utilidad diagnóstica y minimizar riesgos.
Referencias:
