Entre la extensa producción científica del año 2022 en el campo de las Arritmias, destaca la presentación de las nuevas guías de taquicardias ventriculares y muerte súbita, una nueva tecnología para ablación por electroporesis con sus primeros resultados en fibrilación auricular y la aparición de los primeros estudios aleatorizados que auguran la consolidación de la estimulación fisiológica y la cardioneuroablación.
FIBRILACIÓN AURICULAR.
En cuanto a la arritmia más frecuente, la fibrilación auricular (FA), 2022 marca la consolidación de la estrategia de control de ritmo frente a la de control de frecuencia. A raíz del estudio EAST-AFNET de 2020 [1], este año se han publicado varios subestudios. En uno de ellos, se demuestra el beneficio del control de ritmo precoz independientemente del patrón que presente la FA (paroxística, persistente, o de reciente diagnóstico); siendo este último en el que hay mayor riesgo de hospitalización y síndrome coronario agudo [2]. Por otra parte, un estudio retrospectivo a partir de una base de más de 100000 pacientes en Estados Unidos replica los resultados del EAST-AFNET, con claro beneficio del control de ritmo precoz [3]. Pero probablemente el más relevante para la práctica clínica es un subestudio en el que comparan pacientes con o sin síntomas por FA, demostrando que el beneficio del control del ritmo fue el mismo en ambos grupos [4].
Por otra parte, un estudio provocador propone extender las indicaciones de la ablación por criobalón a la primera línea de tratamiento del flutter auricular típico, ya que ha demostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas en la prevención de nuevos episodios de flutter y es más efectiva en cuanto a recurrencia de FA en comparación con la ablación del istmo cavotricuspídeo (ICT) [5]. Este estudio avala al menos la posibilidad de no realizar ablación del ICT en pacientes con FA y flutter típico sometidos a crioablación.
A destacar este año la irrupción en los hospitales españoles de una nueva tecnología para la ablación de FA: la electroporación. La publicación del MANIFEST-PF, un estudio retrospectivo en vida real, confirma su rapidez, alta eficacia y seguridad, atribuidas principalmente a la gran selectividad de esta energía por el miocardio auricular, evitando potenciales daños vasculares, nerviosos y esofágicos [6].
En cuanto a los fármacos, se han presentado los nuevos anticoagulantes con efecto inhibidor del factor XIa (asundexian), con resultados prometedores de los primeros estudios aleatorizados frente a otros anticoagulantes de acción directa [7]. Su mecanismo de acción más selectivo ofrece una esperable reducción de los eventos tromboembólicos, minimizando el riesgo hemorrágico respecto a terapias previas.
TAQUICARDIA VENTRICULAR Y ESTRATIFICACIÓN DE MUERTE SÚBITA.
En 2022 se han publicado las Guías Europeas de tratamiento de las arritmias ventriculares y estratificación de muerte súbita [8]. Como novedades, cabe resaltar la mayor recomendación de la procainamida (IIa) en vez de amiodarona (IIb) en el tratamiento de taquicardias ventriculares (TV) monomorfas bien toleradas hemodinámicamente; y la cardioversión eléctrica como primera línea independientemente de la tolerancia hemodinámica si hay bajo riesgo de sedación (I). En cuanto a la indicación de ablación, destaca su consideración como posible alternativa a la implantación de desfibrilador (DAI) en aquellos pacientes con TV monomorfas bien toleradas y FEVI ≥ 50%, si con la ablación se consiguen los objetivos preestablecidos. En el caso de la extrasistolia ventricular (EEVV) y TV idiopáticas sintomáticas, se recomienda la ablación dependiendo de la localización de las mismas (I, si su origen es tracto de salida de ventrículo derecho o fascículos izquierdos). En los pacientes asintomáticos con alta carga de EEVV (> 20%), la ablación puede valorarse (IIb). En cuanto a la estratificación de muerte súbita, se han añadido numerosas recomendaciones respecto a las diversas miocardiopatías y canalopatías, con una mayor presencia de la resonancia cardíaca (RM) y los test genéticos. En este sentido, en el algoritmo de decisión para implantación de DAI de la miocardiopatía hipertrófica se añade: la fibrosis en RM (≥ 15% de masa cardíaca), FEVI <50%, respuesta anómala de presión en test de ejercicio, aneurisma apical de ventrículo izquierdo o la presencia de mutación patogénica sarcomérica.
En cuanto al tratamiento de TV en pacientes con cardiopatía isquémica y DAI, las guías siguen recomendando la ablación como tratamiento de elección frente a la escalada terapéutica en aquellos ya tratados con amiodarona (I), con menor evidencia en el caso de pacientes no tratados (IIb en un primer episodio y IIa en episodios sintomáticos en pacientes con DAI). Para resolver este dilema terapéutico, se ha publicado el estudio español aleatorizado SURVIVE-VT [9], que ha demostrado una reducción del objetivo compuesto de muerte cardiovascular, descargas del DAI apropiadas, hospitalización por insuficiencia cardíaca o complicaciones relacionadas con el tratamiento en el grupo de ablación por sustrato, en comparación con el tratamiento antiarrítmico.
Asimismo, uno de los temas de mayor actualidad sigue siendo el papel de la fibrosis miocárdica como predictor de muerte súbita. En este sentido, se ha progresado añadiendo el análisis de la zona gris o zona de transición en la RM, que en una población con dispositivos cardíacos implantados aporta un valor pronóstico añadido a la ya conocida relación entre la fibrosis miocárdica y la aparición de muerte súbita o TV en el seguimiento [10].
SÍNCOPE Y ESTIMULACIÓN CARDÍACA.
En cuanto al síncope, la cardioneuroablación se está afianzando como tratamiento en aquellos de perfil neuromediado, principalmente cardioinhibitorio. En 2022 se ha publicado el primer estudio aleatorizado, que aunque incluye sólo 48 pacientes, muestra prometedores resultados en cuanto a eficacia, con una clara disminución de los episodios sincopales [11].
En relación a los dispositivos de estimulación cardíaca, este año está marcado por la consolidación de la estimulación fisiológica y la aparición de un nuevo tipo de desfibrilador, que se ha denominado extravascular. Se ha publicado en NEJM el estudio pivotal precomercialización de este nuevo desfibrilador, que se implanta en el espacio subesternal y, que aporta, además de las ventajas de un sistema ya extravascular como el subcutáneo, la posibilidad de realizar terapias antitaquicardia y estimulación cardíaca. El estudio ha demostrado la eficacia y seguridad de este dispositivo, con un adecuado reconocimiento y tratamiento de las taquicardias ventriculares y un bajo porcentaje de complicaciones en la implantación [12].
La estimulación fisiológica está adoptando un papel cada vez más predominante en la estimulación cardíaca. Si bien disponíamos de algunos estudios pequeños aleatorizados con estimulación hisiana, cabe destacar este año la publicación de los primeros aleatorizados con estimulación de rama izquierda en comparación con la estimulación biventricular o resincronización (CRT). En esta línea, el LBBP-RESYNC ha demostrado una mayor mejoría de la función ventricular con la estimulación de rama izquierda en pacientes con miocardiopatía no isquémica y disfunción ventricular severa [13]. También se ha publicado un estudio español, LEVEL-AT, que muestra, en pacientes con indicación de CRT, la igualdad de ambas técnicas en cuanto a resincronización, eventos clínicos y remodelado ventricular inverso [14]. Aunque ambos estudios disponen de un reducido número de pacientes, sus resultados hacen esperar un futuro prometedor para esta técnica.
Referencias:
- Kirchhof P et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-1316
- Goette A et al. Presenting Pattern of Atrial Fibrillation and Outcomes of Early Rhythm Control Therapy. J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 26;80(4):283-295
- Dickow J et al. Generalizability of the EAST-AFNET 4 Trial: Assessing Outcomes of Early Rhythm-Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2022 Jun 7;11(11):e024214
- Willems S et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022 Mar 21;43(12):1219-1230
- Gupta D et al. Cryoballoon Pulmonary Vein Isolation as First-Line Treatment for Typical Atrial Flutter. Heart. 2022 Nov 17:heartjnl-2022-321729
- Ekanem E et al. Multi-national survey on the methods, efficacy, and safety on the post-approval clinical use of pulsed field ablation (MANIFEST-PF). Europace. 2022 Sep 1;24(8):1256-1266
- Piccini JP et al. Safety of the oral factor XIa inhibitor asundexian compared with apixaban in patients with atrial fibrillation (PACIFIC-AF): a multicentre, randomised, double-blind, doble-dummy, dose-finding phase 2 study. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1383-1390
- Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126
- Arenal A et al. Substrate Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Symptomatic Ventricular Tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2022 Apr 19;79(15):1441-1453
- Leyva F et al. Myocardial Fibrosis Predicts Ventricular Arrhythmias and Sudden Death After Cardiac Electronic Device Implantation. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 22;79(7):665-678
- Piotrowski R et al. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation- A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2022 Aug 28;S2405-500X(22)00680-6
- Friedman P et al. Efficacy and Safety of an Extravascular Implantable Cardioverter-Defibrillator. N Engl J Med. 2022 Oct 6;387(14):1292-1302
- Wang Y et al. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 27;80(13):1205-1216
- Pujol-López M et al. Conduction System Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure and Wide QRS Patients: LEVEL-AT Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2022 Nov;8(11):1431-1445
Comentario de la Dra. Alba Santos Ortega
Dra. Alba Santos Ortega
