En el ensayo de Brignole et al (1) en pacientes con fibrilación auricular sintomática, QRS estrecho e insuficiencia cardiaca la ablación de nodo y estimulación biventricular resultó en una reducción significativa de mortalidad por todas las causas en comparación con el control de frecuencia farmacológico, independientemente de la fracción de eyección.
Introducción
El manejo ideal de los pacientes con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardiaca sigue siendo un reto para el clínico. Si bien el control de ritmo ha demostrado ser beneficioso en algunos subgrupos de pacientes, con frecuencia no se trata de una opción factible. Esto afecta especialmente a un perfil de pacientes de mayor edad, con comorbilidades y fibrilación auricular de larga evolución en los que el papel de la ablación de nodo es una alternativa de uso habitual y reconocida por las guías. Sin embargo, su uso no está exento de complicaciones: la disincronía ventricular causada por la estimulación permanente en ventrículo derecho puede afectar a la función sistólica y empeorar los síntomas de insuficiencia cardiaca, encubriendo los potenciales beneficios clínicos que aporta el control y regularización de la frecuencia.
El estudio APAF-CRT es un estudio aleatorizado y controlado que compara dos estrategias de tratamiento en este escenario: la ablación de nodo y terapia de resincronización cardiaca (TRC) frente a tratamiento farmacológico. Se trata de la segunda parte de un estudio que se planteó en dos fases: un estudio de morbilidad previo (2) y, posteriormente, un estudio dirigido a evaluar la mortalidad.
Resumen de los hallazgos
Se incluyeron pacientes con fibrilación auricular sintomática de más de 6 meses de evolución, QRS < 110 ms y al menos una hospitalización por insuficiencia cardiaca en el año previo, siendo aleatorizados a ablación + terapia de resincronización cardiaca o control de frecuencia farmacológico. Se analizaron un total de 133 pacientes de 11 centros europeos con una edad media de 73±10 años y con una representación aceptable del sexo femenino (el 47% eran mujeres). La aleatorización del estudio se llevó a cabo de forma 1:1, se estratificó por centro y por fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) basal (≤35% y >35%) y se realizó un análisis siguiendo el principio de intención de tratar. El uso de desfibrilador se realizó de acuerdo con recomendaciones actuales y se implantó en 26 pacientes en el brazo de ablación y a 20 pacientes en el grupo de tratamiento farmacológico (p=0,15).
El ensayo se finalizó precozmente por eficacia en el análisis intermedio, con una mediana de seguimiento de 29 meses por paciente. El evento primario ocurrió en 7 pacientes (11%) en el grupo ablación+resincronización y en 20 pacientes (29%) en el grupo de tratamiento farmacológico (HR 0.26, IC 95%: 0.10.0.65; p=0.004). Las curvas de mortalidad divergen desde el inicio de forma progresiva, alcanzando una reducción de riesgo relativo de muerte a los 4 años del 74% y del riesgo absoluto del 27%, siendo el NNT de 3.7 (Imagen 1).
El objetivo secundario de muerte por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca fue significativamente menor en el grupo de ablación + resincronización (29% vs 51%: HR 0,40; IC 95% 0,22-0,73; p=0,002).
En el análisis por subgrupos pre-especificado el beneficio de mortalidad fue similar para aquellos pacientes con FEVI ≤35% (HR 0,34; IC 95% 0,06-1,92 p=0,22) y FEVI >35% (HR 0,27; IC 95% 0,08-0,84; p=0,024). Tampoco se detectaron interacciones en el análisis de sensibilidad con el uso de digoxina (que se administró con más frecuencia en el grupo de tratamiento farmacológico y podría estar relacionada con desenlaces más desfavorables) ni por frecuencia cardiaca (tras el primer mes la FC media fue 70 en el grupo de ablación de nodo y de 82 lpm en el grupo de tratamiento farmacológico).
Comentario
Se trata de un estudio que evalúa la estrategia de ablación de nodo y resincronización en un subgrupo determinado de pacientes (buscando un perfil de paciente con fibrilación auricular “permanente”: de mayor edad, largo tiempo de evolución de la FA y descompensaciones de insuficiencia cardiaca), lo cual supone una situación clínica muy frecuente en la práctica habitual.
Los resultados del estudio son llamativos: una reducción de 3-4 veces la mortalidad en 4 años, y un NNT de sólo 3,7. A pesar de ello, explicar las razones de estos hallazgos no es fácil, dado que las estrategias comparadas en el estudio son muy diferentes: es difícil dilucidar hasta qué punto el beneficio se obtiene por el control de frecuencia, regularización del ritmo o la resincronización ventricular. En este sentido los autores postulan que el beneficio se debe a la combinación de un control de frecuencia estricto y regularización de la frecuencia cardiaca, que compensa los efectos deletéreos de la estimulación apical en estos pacientes con insuficiencia cardiaca. En efecto los hallazgos no parecen explicarse únicamente por el efecto de la resincronización, puesto que en estudios previos que han valorado la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con fibrilación auricular (sin ablación de nodo) (3) no se ha demostrado un claro beneficio.
Sin embargo, una de las principales limitaciones de las conclusiones del estudio (que cuestiona la conclusión a favor de la resincronización independientemente de la FEVI) es la ausencia de especificación del número de pacientes con FEVI completamente normal, dado que los subgrupos estratificaban únicamente según FEVI ≤35% o >35%. Es un punto fundamental que queda sin contestar, pues uno de los puntos de controversia es el límite inferior de FEVI a partir del cual recomendar resincronización en aquellos pacientes con ablación de nodo. La FEVI media del estudio fue del 41%, por lo que es posible que fuese levemente deprimida en un número significativo de pacientes, y menor o igual al 35% en el 43% de los pacientes incluidos. A este respecto, quizás se echa de menos la comparación directa entre estimulación derecha y resincronización en FEVI >35%. Además, la generalización de las conclusiones está limitada por el tamaño muestral del estudio y el hecho de que el tratamiento médico no se evaluó de forma estandarizada, quedando a criterio del clínico tratante.
Finalmente, tampoco se ha evaluado el papel de la estimulación fisiológica del sistema de conducción, que ha presentado resultados muy prometedores en este campo. A pesar de que de forma hipotética puede producir resultados similares o mejores, los riesgos a largo plazo y beneficios requieren aún estudios diseñados para tal fin.
Aplicabilidad y situación actual en las guías
Como se puede observar, las conclusiones del estudio no cambian sobremanera las recomendaciones de las guías actuales, que ya contemplaban los datos del estudio de morbilidad previo (2). La recomendación para resincronización es I en pacientes con ablación de nodo y FEVI reducida, mientras que en FEVI normal la recomendación es más fuerte (IIa) para estimulación ventricular derecha que para TRC (IIb), opción que también se contempla (4). Es difícil que este ensayo cuestione dicha recomendación puesto que, como se ha comentado anteriormente, el número de pacientes incluidos con fracción de eyección normal se desconoce.
Conclusión
Este estudio apoya la estrategia de ablación de nodo y resincronización en pacientes con fibrilación auricular sintomática y descompensaciones por insuficiencia cardiaca, incluso con QRS estrecho o FEVI >35%. Si bien no cambia claramente las indicaciones actuales, los resultados favorecen el uso precoz de esta estrategia en estos pacientes, que a menudo están en una situación clínica avanzada y con pocas opciones de tratamiento. Como principales inconvenientes queda pendiente la determinación de un punto de corte claro de FEVI por debajo del cual recomendar la resincronización y la evaluación sistemática del papel de la estimulación fisiológica del sistema de conducción en este contexto.
Imagen resumen del estudio
Imagen 1. Abstract gráfico Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. European Heart Journal. 2021 Dec 7;42(46):4731–9 (1).
Referencias:
1. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. European Heart Journal. 2021 Dec 7;42(46):4731–9.
2. Brignole M, Botto G, Mont L, Iacopino S, Marchi GD, Oddone D, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial. :10.
3. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, Birnie DH, Parkash R, Connolly SJ, et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Permanent Atrial Fibrillation: Results From the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail. 2012 Sep;5(5):566–70.
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2021 Sep 14;42(35):3427–520.
Comentario del Dr. Álvaro Lorente
Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Adjunto de cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
