Los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca presentaron una menor tasa de ictus/embolia sistémica (IES) así como de hemorragia mayor intracraneal y cualquier sangrado cuando fueron tratados con nuevos anticoagulantes (NACOs) en comparación con warfarina.
Dado que no hay datos de ensayos clínicos específicamente diseñados a valorar la eficacia y seguridad de los NACOs en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca, los autores presentan este metaanálisis donde se analizan los pacientes con estas entidades de los principales estudios de los NACOs actualmente comercializados. Es decir, se analizan los estudios RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ARISTOTLE y ROCKET AF que corresponden con los 4 mayores estudios fase III que comparan warfarina con dabigatrán, edoxabán, apixaban y ribaroxabán respectivamente. Asimismo, se incluyeron únicamente las ramas con las dosis altas de NACO, analizando finalmente un total de 55.011 pacientes, 26.384 de los cuales presentaban insuficiencia cardiaca. Se observó que los pacientes con insuficiencia cardiaca presentaron tasas de IES y sangrados mayores similares a pacientes sin insuficiencia cardiaca. Los sangrados intracraneales y cualquier sangrado fueron menores en los pacientes con insuficiencia cardiaca pero las muertes cardiovasculares y por todas las causas fueron mayores que en los pacientes sin insuficiencia cardiaca. No hubo diferencias en el efecto del tratamiento entre con y sin insuficiencia cardiaca para IES, sangrado mayor, intracraneal, cualquier sangrado, muerte cardiovascular y muerte por todas las causas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca los NACOs redujeron de forma significativa la tasa de IES, sangrado mayor, intracraneal y cualquier sangrado, mientras que en los pacientes sin insuficiencia cardiaca la reducción de cualquier sangrado no fue estadísticamente significativa pero se redujo tanto la muerte cardiovascular como por cualquier causa. Por último, cuando los brazos de las dosis menores de NACOs de los estudios RE-LY y ENGAGE AF-TIMI 48 fueron incluidas en el análisis, en la población con insuficiencia cardiaca los NACOs redujeron el sangrado mayor, el total y el intracraneal, sin afectar al IES ni a la muerte cardiovascular. Sorprende el hallazgo de que las tasas de IES y sangrados mayores no fueran mayores en pacientes con insuficiencia cardiaca y que el sangrado intracraneal y cualquier sangrado fueran menores que en pacientes sin insuficiencia cardiaca, cuando esta enfermedad se ha asociado tanto a mayores tasas de embolia como de sangrado. Los autores justifican estos hallazgos mediante diversos motivos: los pacientes con insuficiencia cardiaca eran más jóvenes, había menor tasa de mujeres, menos pacientes eran hipertensos y el hecho de que para ser incluido en uno de los ensayos clínicos se debía presentar sólo 1 o más de los criterios de la escala CHADS2 (incluida la insuficiencia cardiaca, por lo que esto podría resultar en un sesgo de selección), además de que todos los pacientes estaban anticoagulados de un modo u otro. Por otra parte, hay que destacar que este es un estudio de subgrupos y por tanto sin un diseño prospectivo realizado específicamente a valorar la seguridad y eficacia de los NACOs en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Asimismo la definición de insuficiencia cardiaca no fue uniforme en los estudios y los datos no fueron por paciente, si no agregados. Por estos motivos los resultados deben ser valorados con cautela. Como principal conclusión del estudio, podemos decir que los NACOs, en comparación con la warfarina, redujeron el riesgo de IES así como el sangrado mayor, intracraneal y cualquier sangrado en pacientes con fibrilación auricular, tanto si presentaban como si no, insuficiencia cardiaca. Es por ello que considero que cada vez existe menos justificación, al menos desde el punto de vista científico, para no poner un NACO en la mayor parte de los pacientes con fibrilación auricular, incluidos aquellos con insuficiencia cardiaca.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Efficacy and Safety of Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure: A Meta-Analysis.
Comentario del Dr. Javier de Juan Bagudá
Cardiólogo. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca. Hospital Universitario 12 de Octubre.
