Comentario de la Autora: Dra. Charigan Abou Jokh Casas
En los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo, de un registro contemporáneo de la práctica clínica, la coronariografía precoz puede estar asociada con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular en el seguimiento a largo plazo. La coronariografía desempeña un papel fundamental en el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST a la hora de confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo, elegir la estrategia de revascularización y el tratamiento antitrombótico adecuado. A pesar de esto, persiste incertidumbre y heterogeneidad en la literatura y en la práctica clínica diaria con respecto al momento del tratamiento invasivo en el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Por esta razón, decidimos analizar el efecto pronóstico de una estrategia invasiva precoz en pacientes con infarto sin elevación del segmento ST de alto riesgo (score de GRACE>140) a partir de una cohorte contemporánea de pacientes provenientes de 2 hospitales terciarios españoles.
Métodos:
- Inclusión consecutiva de pacientes ingresados desde el año 2005 hasta 2016 inclusive, en 2 centros (Complejo hospitalario universitario de Santiago de Compostela y Hospital Universitario de San Juan) con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, según las guías de práctica clínica vigentes, obteniendo así un total de 5.104 pacientes.
- Se evaluó el riesgo de mortalidad según el score GRACE: alto riesgo>140.
- Tratamiento invasivo temprano o precoz: aquel realizado<24 horas tras el ingreso. Tratamiento invasivo tardío: aquel realizado<24 horas tras el ingreso.
- Se realizó un propensity score matching con el objetivo de obtener un subgrupo supuestamente bien equilibrado de pacientes, con la misma probabilidad de recibir un tratamiento invasivo precoz, asignando así a 1.890 sujetos a coronariografia temprana o tardía, con una pérdida del seguimiento de 2.6% de pacientes. Con respecto a los pacientes con enfermedad multivaso, tras la revascularización del vaso culpable, se trato el resto de lesiones ante signos de isquemia objetivos o disfunción del ventrículo izquierdo.
- Los eventos adversos cardiovasculares mayores en el seguimiento comprendían la mortalidad por cualquier causa, el infarto agudo de miocardio, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y una nueva revascularización no programada.
Resultados:
Se realizó coronariografia en un 90% de los 5.673 pacientes con infarto de miocardio sin elevación del ST; se optó por coronariografía precoz a 2.087 pacientes (40,9%) con una mediana de seguimiento de 59 meses. Los pacientes tenían una media de 67,1 años, la mayoría varones (72,3%) con una puntuación GRACE media de 132,5. A casi 5 años de seguimiento, la mortalidad por cualquier causa fue del 19%, la mortalidad cardiovascular del 12,5%, y el 51,1% de los pacientes sufrieron al menos 1 evento cardiovascular mayor. Tanto la mortalidad por cualquier causa como la mortalidad cardiovascular de los pacientes sometidos a coronariografía precoz resultaron más bajas que las de los sometidos a coronariografía tardía (el 16,1 frente al 21,5%; p<0,001; y el 10,9 frente al 14,1%; p=0,002). Como se muestra en las curvas de Kaplan-Meier (figura adjunta), los pacientes con puntuación GRACE>140 a quienes se practicó una coronariografía precoz presentaban tasas inferiores de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular, aunque no se observaron dichas diferencias entre los pacientes de moderado o bajo riesgo, GRACE <140. Después de ajustar por las variables de confusión, la revascularización temprana realizada a los pacientes con SCASEST de alto riesgo frente a la tardía se asoció con una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (HR=0,79; IC95%, 0,63-0,97), pero no se halló una diferencia significativa entre ambas estrategias invasivas en relación con la mortalidad por cualquier causa de los pacientes de alto riesgo (HR=0,86; IC95%, 0,71-1,05). La duración de la estancia hospitalaria fue menor en el grupo de intervención precoz (6,8 frente a 10,2 días), diferencia que mantuvo su significación estadística tras emparejar por puntuación de propensión (6,8 frente a 9,2 días). La coronariografía precoz mostró una tendencia inversa no significativa en los pacientes con puntuación GRACE<140.Resaltar de nuestro trabajo:
Este es el primer estudio incluyendo dos hospitales españoles y pacientes de la vida real con síndrome coronario agudo sin elevación del ST con un seguimiento largo, de hasta casi 5 años, demostrando que la coronariografía precoz realizada a pacientes de alto riesgo, se asoció con un descenso de la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular tempranas y a largo plazo, comparada con la estrategia tardía, hallazgos que se explicarían por la contribución de un porcentaje mayor de pacientes revascularizados al grupo de tratamiento invasivo precoz. Nuestros resultados podrían tener ciertas repercusiones para el abordaje clínico del infarto sin elevación del ST y la organización de los sistemas de salud, sugiriendo así desarrollar un “sistema de atención en red” para los pacientes con infarto sin elevación del ST de alto riesgo que permita el acceso a la coronariografía precoz, sobre todo en los hospitales que no disponen de un laboratorio de cateterismo cardiaco en funcionamiento las 24 horas del día, los fines de semana y/o durante el periodo vacacional.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Coronariografía precoz y mortalidad a largo plazo en infarto agudo de miocardio de alto riesgo. Registro CARDIOCHUS-HUSJ.
Comentario de la Dra. Charigan Abou Jokh Casas
Actualmente trabajando como residente de Cardiología en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Licenciada en Medicina por la Universidad Central de Venezuela. Colaborador docente en la Universidad de Santiago de Compostela.
