Rendimiento de la medida de troponina I cardiaca mediante un ensayo Point of Care Testing como criterio para el rule-out de infarto agudo de miocardio en un Servicio de Urgencias hospitalario

Las isoformas cardiacas de la troponina son los marcadores de elección para la detección de daño miocárdico y  por tanto una de las piedras angulares en el manejo del paciente que acude al Servicio de Urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo. La introducción en la práctica clínica de los denominados ensayos de alta sensibilidad para la medida de troponina ha modificado la forma en la que estos biomarcadores son usados para la toma de decisiones, dada la posibilidad de medir con una adecuada precisión concentraciones en el nivel correspondiente al límite de detección. Ello ha contribuido a desarrollar algoritmos, recomendados en las guías internacionales europeas y norteamericanas, en los que una primera concentración de troponina por debajo del límite de detección identifica a un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de IAM y eventos cardiovasculares (MACE: Major adverse cardiovascular events) a 30 días, que podrían ser dados de alta de forma inmediata y segura desde el Servicio de Urgencias, disminuyendo la estancia en estos servicios. 

Las pruebas POCT, traducidas como pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia al paciente, se definen como aquellas magnitudes biológicas que se determinan fuera del laboratorio, en un entorno próximo al lugar de asistencia al paciente y que son realizadas por personal ajeno al mismo. La incorporación de este tipo de técnicas puede responder a distintas necesidades, entre ellas la necesidad de obtener resultados urgentes para la toma de decisiones clínicas, de gran interés en patologías tiempo-dependientes como el IAM. Precisamente, la falta de ensayos de alta sensibilidad para la medida de troponina mediante metodología POCT (https://www.ifcc.org/media/479208/point-of-care-cardiac-troponin-i-and-t-assay-analytical-characteristics-designated-by-manufacturer-v092021-1.pdf) es la principal limitación para su incorporación en los Servicios de Urgencias hospitalarios e incluso entornos extrahospitalarios.

Un estudio recientemente publicado en Circulation evalua el rendimiento de una única determinación de troponina I de alta sensibilidad, mediante tecnología POCT en el analizador Atellica VLTi, para la identificación de pacientes de bajo riesgo que podrían ser dados de alta de forma segura. Dicha tecnología permite la medida en un tiempo de 8 minutos y el uso de sangre completa.

El estudio incluyó 2572 pacientes de dos cohortes, con 1086 pacientes (IAM: 8.1%) en la cohorte de validación y 1486 (IAM: 5,5%) en la cohorte de derivación. Se definió el diagnóstico de IAM, en base a los criterios de la definición universal de IM, como evento principal. Para éste, los principales hallazgos respecto al rendimiento de una única medida de troponina I cardiaca en admisión fueron:

• En la cohorte de validación una concentración < 4 ng/mL (límite de detección de la técnica) alcanzó una sensibilidad y valor predictivo negativo de 98,9% y 99,5%, respectivamente. En “early presenters” (tiempo desde el inicio de los síntomas ≤ 2 horas) el valor predictivo negativo fue del 98,3%, por debajo del criterio establecido por los autores (99,5%).
• En la cohorte de validación los resultados fueron similares, con una sensibilidad del 98,8% y valor predictivo negativo del 99,8%, que disminuyó al 99,3% en “early presenters”.

Este estudio es el primero en reportar la seguridad y rendimiento de una única determinación, en sangre completa, de una metodología POCT para la medida de troponina de alta sensibilidad, que permitiría su uso por personal ajeno al laboratorio debidamente entrenado. Este tipo de metodología ha demostrado reducir significativamente el tiempo de respuesta en comparación con el laboratorio central. Los autores confirman que, dado el rendimiento demostrado, un ensayo de este tipo podría ser una alternativa útil en determinados contextos no hospitalarios, como los servicios de urgencias extrahospitalarios o centros  de atención Primaria alejados de un hospital.

Como crítica al artículo, se echa en falta una discusión respecto al valor predictivo negativo en los pacientes denominados “early presenters”, inferiores a los alcanzados en el resto de la población y por debajo del criterio previamente seleccionado (99,5%). Así, en este tipo de paciente, como establecen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se recomienda seriar una segunda troponina de acuerdo a los algoritmos 0/1 hora o 0/2 horas.