En pacientes con IAM añadir un anticoagulante a la doble antiagregación aumentó significativamente el sangrado independientemente de la doble antiagregación utilizada. En paciente con triple terapia, aquellos tratados con prasugrel tuvieron mayores tasas de sangrado pero no de sangrado que requiriera hospitalización.
El surgimiento de nuevos y más potentes antiagregantes plaquetarios en los últimos años ha generado un gran interés en el debate sobre el manejo de los pacientes que requieren triple terapia (anticoagulación oral más doble antiagregación plaquetaria). Las guías europeas de 2014 no recomiendan utilizar el prasugrel o ticagrelor en pacientes con necesidad de triple esquema antitrombótico (recomendación clase III). Existe entre un 5-10% de pacientes que requieren anticoagulación oral (ACO) en el momento de la angioplastia y la falta de evidencia sobre cómo actuar en estos pacientes genera un dilema que hasta la fecha carece de respuesta (o evidencia…) fehaciente. Este trabajo busca comparar las tasas de sangrado de acuerdo al inhibidor P2Y12 usado en pacientes con infarto (IAM) sometidos a angioplastia coronaria con implante de stent. Los pacientes provienen del registro TRANSLATE-ACS (n=12365); registro prospectivo, observacional, realizado en 233 centros de Estados Unidos en pacientes con y sin elevación del segmento ST tratados mediante intervención coronaria percutánea y que recibieron doble antiagregación. Utilizando scores de propensión se compararon las tasas de sangrado a 6 meses utilizando el score BARC. Se estratificaron los pacientes de acuerdo a si el sangrado estuvo o no asociado a hospitalización y en relación al tratamiento recibido: AAS+anticoagulante+clopidogrel (triple-C), AAS+anticoagulante+prasugrel (triple-P), AAS+clopidogrel (doble-C) o AAS+prasugrel (doble-P). De un total de 11.756 pacientes con diagnóstico de IAM, 526 (4,5%) recibieron triple-C, 91 (0,8%) triple-P, 7715 (66%) doble-C y 3424 (29%) doble-P. Los pacientes con triple terapia mostraron una tasa significativamente mayor de de cualquier sangrado BARC (28,7% versus 19,7%; p=0,0001). El esquema de tratamiento triple-P se asoció a una mayor tasa de cualquier sangrado BARC que el esquema triple-C (39,0% versus 24,4%; RR ajustado 2,37 (IC 95% 1,36-4,15); p=0,003). Esta diferencia fue a expensas de sangrados informados por los pacientes y que no precisaron de hospitalización. No existieron diferencias significativas entre los esquemas de tratamiento triple-C y triple-P cuando se compararon los sangrados que requirieron hospitalización (7,8% versus 7,8%; RR ajustado 0,62; p=0,4127). Este estudio observacional aporta nueva información en cuanto al debate sobre la triple terapia antitrombótica post-angioplastia primaria. Con respecto al anticoagulante usado, en el 93% de los pacientes se utilizó warfarina (lo cual parece lógico debido a que no existe evidencia con respecto a los nuevos anticoagulantes en estos escenarios). La utilización de estos nuevos anticoagulantes está siendo evaluada en 3 trabajos que se encuentran en periodo de desarrollo. El seguimiento comienza al alta hospitalaria del paciente lo que implica que no tiene en cuenta los sangrados que ocurrieron durante el período de hospitalización. De manera sorprendente, solo 1 paciente de los 91 tratados según el esquema triple-P presentó un sangrando GUSTO moderado-severo. Dado el hecho de que los pacientes con indicación de anticoagulación son más propensos a ser dados de alta con clopidogrel hay que tener en cuanta la posibilidad que exista cierto grado de sesgo de selección en el registro. Además, el número de pacientes que siguieron el esquema triple-P fue pequeño, limitando la posibilidad de ajustar los resultados.
Referencias:
Comentario del Dr. Iván Hernández Betancor
Médico Residente de Cardiología en el Hospital Universitario de Canarias de Santa Cruz de Tenerife. Médico Especialista en Medicina Interna. Doctor en Medicina Interna por la Universidad de La Laguna. Licenciado en Medicina por la Universidad de La Laguna. Twitter: @ivanhbet
