La terapia fibrinolítica ocupa un lugar clave en el manejo de la enfermedad tromboembólica cuando la reperfusión rápida reduce de forma significativa la morbimortalidad o restaura la función del acceso vascular. Su papel ha evolucionado con la expansión de la intervención coronaria percutánea primaria, la trombectomía mecánica y las estrategias endovasculares dirigidas por catéter. Este artículo integra las indicaciones aprobadas, la evidencia comparativa frente a alternativas contemporáneas y las áreas en desarrollo con potencial impacto en la práctica cardiológica.
Conceptos esenciales de la fibrinólisis
Los agentes fibrinolíticos (como alteplasa, tenecteplase y reteplase) promueven la conversión de plasminógeno en plasmina, favoreciendo la lisis del coágulo. Su beneficio clínico depende de una selección adecuada del paciente y de la ventana temporal, con el contrapeso de un riesgo hemorrágico que exige evaluación minuciosa del perfil de beneficio-riesgo. En determinados contextos —infarto con elevación del ST (STEMI) cuando no es factible la revascularización inmediata, embolia pulmonar (PE) de alto riesgo, ictus isquémico agudo en ventana temprana o determinados escenarios trombóticos especiales— los fibrinolíticos ofrecen ventajas sustanciales.
STEMI: papel actual frente a la intervención coronaria primaria
Históricamente, la fibrinólisis redujo la mortalidad tras el infarto agudo de miocardio frente a placebo y, con infusiones aceleradas, mostró ventaja frente a estreptoquinasa. Sin embargo, la intervención coronaria percutánea primaria se ha consolidado como estrategia preferente, al asociarse con menor riesgo del compuesto de reinfarto, ictus y muerte (8% vs 14%; p<0,001) y con menor mortalidad a corto plazo (7% vs 9%; p=0,002), independientemente del agente fibrinolítico utilizado. Aun así, la fibrinólisis mantiene un rol crucial cuando no es posible realizar intervención primaria en tiempos adecuados.
En el escenario de acceso limitado a la intervención en la primera hora desde el inicio de los síntomas, estrategias farmacoinvasivas con tenecteplase seguidas de cateterismo oportuno han mostrado resultados similares en el desenlace compuesto de muerte a 30 días, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto (riesgo relativo 0,86; IC95%: 0,68–1,09), a costa de un incremento de hemorragia intracraneal (1,0% vs 0,2%). Los agentes aprobados para STEMI incluyen alteplasa, reteplase y tenecteplase. La decisión clínica debe integrar el tiempo desde el inicio de los síntomas, la disponibilidad de intervención y el riesgo hemorrágico individual.
Embolia pulmonar: criterios de riesgo y uso prudente
La estratificación de riesgo en PE distingue la forma de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica con hipotensión sistólica atribuible a PE) de la forma intermedia (disfunción o lesión del ventrículo derecho por imagen o biomarcadores). En pacientes hemodinámicamente inestables, la fibrinólisis sistémica reduce la mortalidad frente a anticoagulación aislada (OR 0,59; IC95%: 0,36–0,96), pero incrementa el riesgo de hemorragia fatal o intracraneal (OR 3,18; IC95%: 1,25–8,11). Existen aprobaciones regulatorias para la administración sistémica de alteplasa, estreptoquinasa y uroquinasa en PE de alto riesgo; actualmente, en algunos entornos solo se dispone de alteplasa.
En pacientes estables, la recomendación es evitar el uso rutinario de fibrinólisis sistémica y considerar alternativas como la terapia dirigida por catéter en centros con experiencia, individualizando según biomarcadores, imagen y evolución clínica. La evaluación minuciosa de contraindicaciones y el seguimiento estrecho son cruciales para maximizar el beneficio y mitigar el riesgo hemorrágico.
Trombosis venosa profunda: objetivos funcionales y seguridad
La terapia fibrinolítica en trombosis venosa profunda proximal puede mejorar la permeabilidad venosa (RR 2,48; IC95%: 1,35–4,57) y reducir la incidencia de síndrome postrombótico (RR 0,54; IC95%: 0,31–0,92). No obstante, incrementa el riesgo de hemorragia mayor (RR 2,45; IC95%: 1,58–3,78). Por ello, no se recomienda de forma rutinaria como monoterapia frente a la anticoagulación en la mayoría de pacientes con trombosis venosa profunda. La selección de pacientes con síntomas graves, riesgo de secuelas funcionales y baja probabilidad hemorrágica podría justificar enfoques dirigidos por catéter en centros especializados.
Ictus isquémico agudo: ventanas temporales y agentes
En ictus isquémico agudo, el beneficio de alteplasa se estableció en las primeras 3 horas, con mejoría de resultados neurológicos a cambio de un aumento de hemorragia intracraneal sintomática. Sobre esta base, se aprobaron ventanas de uso en 0–3 horas y, en algunos marcos regulatorios, hasta 4,5 horas. Tenecteplase, comparada con alteplasa, ha mostrado mayor probabilidad de resultado funcional excelente a 3 meses con dosis de 0,25 mg/kg y riesgos similares de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad; cuenta con aprobaciones regulatorias dentro de ventanas temporales equivalentes (hasta 3 horas y, en otros entornos, hasta 4,5 horas).
En ventanas extendidas seleccionadas y con imagen avanzada que demuestre tejido recuperable (p. ej., perfusión o desajuste DWI-FLAIR en ictus de despertar), se ha observado beneficio de alteplasa frente a placebo en la consecución de resultados funcionales. Estos hallazgos han motivado recomendaciones actualizadas que permiten trombólisis intravenosa más allá de 4,5 horas en pacientes rigurosamente seleccionados. La coordinación con equipos de ictus y la disponibilidad de imagen avanzada resultan determinantes.
Isquemia aguda de extremidades: cirugía vs terapia dirigida por catéter
Los ensayos que compararon fibrinólisis dirigida por catéter con revascularización quirúrgica han mostrado resultados variables. En algunos estudios, la estrategia quirúrgica fue superior para desenlaces compuestos tempranos; en otros, no hubo diferencias significativas en eventos mayores a medio plazo. En la práctica contemporánea, la indicación de revascularización debe individualizarse según la viabilidad y la urgencia, considerando la fibrinólisis dirigida por catéter en centros con experiencia para preservar la extremidad cuando el lecho distal sea accesible y exista tejido salvable.
Oclusión de dispositivos de acceso venoso central: restauración de la función
La fibrinólisis intraluminal ha demostrado restaurar la funcionalidad del acceso con alta tasa de éxito y excelente perfil de seguridad. La administración de alteplasa obtuvo aprobación regulatoria para la restauración de la función del dispositivo tras mostrar una tasa de éxito aproximada del 85% con hasta dos administraciones y ausencia de hemorragia intracraneal o eventos embólicos, con hemorragia mayor infrecuente (0,3%). Tenecteplase y reteplase también han mostrado eficacia en este contexto. La elección del agente, dosis y número de administraciones debe seguir protocolos estandarizados y una vigilancia clínica adecuada.
Trombosis de prótesis valvulares mecánicas: estrategia “ultraslow” de baja dosis
La fibrinólisis sistémica en trombosis reciente de prótesis mecánica ha evolucionado hacia regímenes “ultraslow” de baja dosis con alteplasa (infusiones de 25 mg en 25 horas, con dosis total máxima de 200 mg), que han logrado tasas similares de resolución del trombo y menos hemorragias y eventos tromboembólicos respecto a pautas más rápidas y de mayor dosis. Las recomendaciones difieren entre guías: algunas priorizan la cirugía como tratamiento de elección, mientras que otras reconocen y respaldan la pauta “ultraslow” de baja dosis en pacientes seleccionados. La elección debe considerar estabilidad hemodinámica, tamaño y movilidad del trombo, localización de la prótesis, comorbilidades y experiencia del equipo.
Seguridad y selección del paciente
El riesgo de hemorragia, especialmente intracraneal, es el principal limitante de la fibrinólisis. La evaluación cuidadosa de contraindicaciones absolutas y relativas, la valoración neurológica basal, la función plaquetaria y la tasa de filtrado glomerular, así como el control estricto de la presión arterial, son esenciales antes y durante la administración. La monitorización estrecha permite detectar complicaciones precoces y optimizar la transición a anticoagulación y, cuando proceda, a terapias mecánicas o quirúrgicas.
Mensajes clave
- En STEMI, la intervención primaria es preferible cuando está disponible en tiempo; la fibrinólisis sigue siendo vital cuando no es factible el acceso inmediato.
- En PE de alto riesgo, la fibrinólisis reduce la mortalidad a costa de mayor riesgo de hemorragia grave; no se recomienda de forma rutinaria en pacientes estables.
- En ictus, alteplasa y tenecteplase mejoran la discapacidad a 3 meses dentro de ventanas definidas; la selección por imagen permite extender el tratamiento en casos concretos.
- En trombosis venosa profunda, el beneficio funcional debe sopesarse frente al riesgo hemorrágico; la terapia dirigida por catéter puede considerarse en centros expertos.
- En trombosis de prótesis mecánicas, la estrategia “ultraslow” de baja dosis con alteplasa ofrece eficacia y menor complicación en pacientes seleccionados.
Relevancia clínica
La indicación precisa de la fibrinólisis, apoyada en estratificación de riesgo, ventanas temporales y recursos disponibles, permite maximizar la supervivencia y la recuperación funcional. El conocimiento de qué pacientes se benefician —y de quiénes no— es crucial para reducir eventos hemorrágicos y rehospitalizaciones.
Aplicación práctica
- Defina la ruta de reperfusión en STEMI según tiempos reales hasta intervención y logística local; considere estrategias farmacoinvasivas cuando la intervención primaria no sea posible en plazo.
- En PE, reserve la fibrinólisis sistémica para inestabilidad hemodinámica, y valore opciones dirigidas por catéter en centros con experiencia para pacientes seleccionados.
- Active protocolos de ictus con evaluación rápida y precisa de la ventana temporal e imagen avanzada cuando esté disponible; incorpore tenecteplase como alternativa válida donde esté aprobada.
- Optimice la restauración de dispositivos de acceso venoso central con protocolos de fibrinólisis intraluminal seguros y con altas tasas de éxito.
- En trombosis de prótesis mecánica, integre una toma de decisiones multidisciplinaria que contemple cirugía y la pauta “ultraslow” de baja dosis según el perfil del paciente.
Impacto en la práctica clínica
La adopción de rutas asistenciales basadas en riesgo, tiempos y recursos mejora la supervivencia, reduce complicaciones hemorrágicas y optimiza la utilización de terapias fibrinolíticas. La coordinación entre cardiología, neurología, medicina vascular, cuidados críticos y radiología intervencionista es determinante para ofrecer el tratamiento adecuado, en el momento adecuado, al paciente adecuado.
Referencias:
- JACC. - Fibrinolytic Therapy for Thromboembolic Diseases: Approved Indications and Future Directions
