Lp(a) en cardiología: Qué fármacos la reducen y cuáles no

La lipoproteína(a) [Lp(a)] es un factor de riesgo independiente y causal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Su participación en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis persiste incluso cuando el colesterol LDL está controlado. En este contexto, conocer qué terapias hipolipemiantes modifican Lp(a) y en qué magnitud es clave para optimizar la estratificación del riesgo y la toma de decisiones terapéuticas.

Panorama general

Un análisis con 145.314 participantes de 147 ensayos aleatorizados evaluó el efecto de las terapias hipolipemiantes disponibles sobre Lp(a). Los hallazgos principales fueron claros: varias clases ampliamente utilizadas no modifican Lp(a), mientras que otras consiguen reducciones significativas, tanto en términos absolutos (mg/dL) como relativos (% respecto al valor basal).

Qué no cambia Lp(a)

No se observaron cambios en Lp(a) con las siguientes clases farmacológicas:

• Estatinas
• Ácido bempedoico
• Ezetimiba
• Ácidos grasos omega-3
• Fibratos

Esta información es útil para ajustar expectativas: cuando el objetivo es reducir Lp(a), estas opciones no deberían considerarse como herramientas específicas para ello, aunque mantengan un papel central en el manejo lipídico global.

Qué sí reduce Lp(a)

Las siguientes terapias demostraron reducciones significativas de Lp(a):

• Anticuerpos monoclonales frente a PCSK9 (PCSK9mAbs): reducción absoluta de −6,37 mg/dL (IC95%: −7,26 a −5,47), equivalente a un −29% desde el valor basal.
• Inclisiran: reducción absoluta de −4,76 mg/dL (IC95%: −5,83 a −3,69), equivalente a un −22% desde el valor basal.
• Inhibidores de CETP: reducción absoluta de −6,77 mg/dL (IC95%: −8,67 a −4,88), equivalente a un −46% desde el valor basal.
• Niacina: reducción porcentual aproximada del −37% desde el valor basal, con un descenso absoluto en el rango de mg/dL de magnitud similar a las otras clases que reducen Lp(a).

Además, el análisis por subgrupos mostró que la reducción absoluta de Lp(a) tiende a ser mayor cuanto más elevado es el valor basal, observación consistente para PCSK9mAbs, inclisiran e inhibidores de CETP.

Interpretación clínica de las magnitudes de efecto

Las reducciones relativas y absolutas ofrecen perspectivas complementarias. Las disminuciones del −22% al −46% son clínicamente relevantes cuando Lp(a) basal es alto, y los descensos absolutos de ~5–7 mg/dL ayudan a estimar el impacto esperado por paciente. Esta doble lectura (mg/dL y %) es especialmente útil para planificar seguimiento y ajustar expectativas de control de Lp(a).

Mensajes clave

• La Lp(a) es un determinante de riesgo cardiovascular independiente; su reducción puede ser deseable en determinados perfiles de alto riesgo.
• Estatinas, ácido bempedoico, ezetimiba, omega-3 y fibratos no modifican Lp(a).
• PCSK9mAbs, inclisiran, inhibidores de CETP y niacina sí reducen Lp(a), con descensos del −22% al −46% y ~5–7 mg/dL en términos absolutos.
• Cuanto mayor es la Lp(a) basal, mayor suele ser la reducción absoluta conseguida con PCSK9mAbs, inclisiran e inhibidores de CETP.

Relevancia clínica

Para cardiólogos clínicos y equipos multidisciplinares, estos resultados orientan la selección terapéutica cuando la Lp(a) elevada coexiste con otros factores de riesgo. Aunque el control del LDL colesterol sigue siendo prioritario, conocer qué opciones tienen efecto sobre Lp(a) permite un abordaje más integral del riesgo aterosclerótico residual.

Aplicación práctica

1. Medición y reevaluación: en pacientes con riesgo elevado, considerar la medición de Lp(a) al menos una vez para perfilar el riesgo. Si es alta, planificar seguimiento de la respuesta cuando se indique una terapia con efecto sobre Lp(a).
2. Elección terapéutica: si el control de LDL colesterol requiere intensificación y la Lp(a) es elevada, priorizar opciones con doble beneficio (reducción de LDL y descenso de Lp(a)), como PCSK9mAbs e inclisiran. Cuando el objetivo principal incluye reducir Lp(a), valorar inhibidores de CETP o niacina según perfil del paciente y disponibilidad.
3. Cuantificación del beneficio esperado: utilizar los descensos absolutos y relativos reportados (p. ej., −6,37 mg/dL y −29% con PCSK9mAbs; −4,76 mg/dL y −22% con inclisiran; −6,77 mg/dL y −46% con inhibidores de CETP; ~−37% con niacina) para estimar la respuesta individual, especialmente si la Lp(a) basal es muy elevada.
4. Comunicación con el paciente: explicar que no todas las terapias hipolipemiantes impactan en Lp(a); alinear expectativas y objetivos de tratamiento de forma realista y personalizada.
5. Seguimiento y seguridad: incorporar monitorización periódica de lípidos y Lp(a) cuando sea pertinente, y revisar tolerabilidad según el fármaco elegido.

Consideraciones sobre el riesgo residual

En presencia de Lp(a) elevada, el riesgo residual puede persistir a pesar de un LDL controlado. Integrar terapias con efecto en Lp(a) puede contribuir a modular ese riesgo. Este enfoque no sustituye otras intervenciones basadas en la evidencia, sino que las complementa con una diana lipoproteica adicional.

Impacto en la práctica clínica

Los datos apoyan un cambio de énfasis en el manejo de pacientes con Lp(a) alta: cuando se necesite intensificar el tratamiento hipolipemiante, preferir estrategias que además reduzcan Lp(a) puede aportar un valor añadido. El gradiente de beneficio absoluto mayor con Lp(a) basal más alta sugiere un rendimiento clínico potencialmente superior en este subgrupo.

Conclusión

En el manejo moderno del riesgo aterosclerótico, no todas las terapias hipolipemiantes son equivalentes respecto a Lp(a). Mientras estatinas, ácido bempedoico, ezetimiba, omega-3 y fibratos no la modifican, PCSK9mAbs, inclisiran, inhibidores de CETP y niacina consiguen descensos significativos. Incorporar esta evidencia a la toma de decisiones permite una atención más precisa, especialmente en pacientes con Lp(a) elevada y riesgo cardiovascular alto.

Resumen numérico de referencia

• Población total: 145.314 sujetos (147 ensayos).
• PCSK9mAbs: −6,37 mg/dL (IC95%: −7,26 a −5,47); −29%.
• Inclisiran: −4,76 mg/dL (IC95%: −5,83 a −3,69); −22%.
• Inhibidores de CETP: −6,77 mg/dL (IC95%: −8,67 a −4,88); −46%.
• Niacina: ~−37% y descenso absoluto de magnitud comparable (mg/dL) a las clases anteriores.
• Relación con el valor basal: mayor reducción absoluta con Lp(a) inicial más alta (PCSK9mAbs, inclisiran, inhibidores de CETP).

Perspectiva

Aunque se necesitan más datos para establecer si las reducciones de Lp(a) se traducen en beneficios clínicos definitivos, la orientación terapéutica actual puede y debe considerar el efecto sobre Lp(a) al seleccionar el tratamiento hipolipemiante, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.